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医教分科过细,媒体呼吁综合化培养合格医生
2012-02-25


  和很多医生一样,已经68岁的何权瀛对外仍不轻易称自己是一名内科大夫,哪怕是在他最为熟悉的哮喘领域,也不随便介绍自己是呼吸科专家。

  这并不奇怪,就像他常常听到年轻医生这样抱怨:如今单看CT片子,已很难找出患者的病因所在,“科目细化太厉害,看病时越来越感到力不从心”。而为了解决这一难题,几个科室的大夫碰头商量,都已经被开玩笑说成是在“会诊”。

  如今,分科细化已经到了一个“极端”的地步,何权瀛告诉中国青年报记者,同一科室的医生彼此交流起诊断问题都显得越发困难,以呼吸科为例,治哮喘的,治肺心病的,和治间质性肺炎的,各有主攻方向,很难互通。这意味着,面对一个不清楚得了什么病的病人,医生就很难在短时间内摸出门道,即便是有高科技的仪器检查做后盾。

  而之所以这样,乃是因为吃了“唯医疗技术论”的传统生物医学模式的“果子”。

  传统的医学模式仍在学校“肆行”

  上世纪70年代毕业于北京医学院(如今的北京大学医学部)的何权瀛,是新中国典型的生物医学模式下培养出来的专科医生。他眼中的生物医学模式,通俗的说,就是将原本人体、细菌和药物三者的关系,简化成细菌和药物两者的关系,“忽略了人体,一味追求专而精,制造药物杀死细菌”。“给人看病”渐渐成了单纯的“看病”,从而饱受医学界诟病。

  然而,时至今日,这种传统的医学模式不仅在医院,而且还在学校中继续活跃着。

  这一点从医学生专业名称的变化便能看出,高等医学院校设置的医学专业过去长时间被称为“医疗专业”,近些年才改为“临床医学专业”,目的就是在教育过程中加入“给人看病”的临床要素。“尽管如此,这些好的理念并未加入到具体的教学环节,高校授课思路遵循的还是旧模式。”中山大学附属第一医院副院长肖海鹏对中国青年报记者说。

  由于过分相信“医疗可以治愈一切”,传统的医学模式留下了“重治疗、轻预防”的骂名,当今的医学院教育同样“深受其害”。

  就公共卫生专业而言,这是医学院中主攻预防的专业,但是其学科的教授手头研究的却多是其他临床医学领域研究的诸如细胞再生、分子研究等课题,而不是“慢性病如何治疗和预防”,肖海鹏说,“如果问他们,目前中国青少年的肥胖率是多少,很少有人能准确地回答上来。”

  其后果便是,绝大部分的精力和经费都投入到高端的医疗研究中,而这些先进技术却很难惠及最为广大的普通患者,相应的,普通患者所能承受也是最为需要的“预防”却得不到医院重视。肖海鹏如是说。

  医学院教师还被“重科研、轻临床”的传统医学模式裹胁着,具体表现是“重视科研,而不重视系统知识的传授教学”。肖海鹏告诉记者,“‘长江学者’本是那些在教育一线岗位上优秀教师的称号,奇怪的是,很多‘长江学者’不教书,改去做科研了。”

  相应的,研究生也更多地在实验室里待着,而不是到医院临床实习。这在一定程度上导致了当下研究生培养和医院需求的脱节,“毕竟有九成多的研究生将来要走出去,而不是坐在实验室里继续搞科研。”肖海鹏说,而一旦把那些“准科研人员”拉到医院后,他们所要面对的,就一下子从实验室里的小白鼠变成了病人。对象的变化难免让他们感到不适应,医患之间的矛盾也容易就此产生。

  “玩不转了”的传统医学模式被利益套牢难改变

  事实上,医学界在30年前就已经意识到传统医学模式的弊端,当时有学者提出,采用生物-心理-社会-环境医学模式,即加入人文科学、营养、心理等多方面因素的医学整体观,表现在实际工作上就是,更加重视临床和预防,此观点一出便广受认可。

  然而,国内医学界却迟迟没有开启这扇被称为现代医学综合化的大门。

  “旧的医学模式已经被利益套牢,很难改动。”大连医科大学教授赵明杰对中国青年报记者说,“预防工作付出很大,但很难带来收益。”换言之,急功近利的管理者并不希望去做预防,而寄希望于“临床的病号多了,收入才能多起来”。

  在三甲医院门诊科室,一般情况下,一位医生3个多小时内要看完40多位病人,平均花在一位病人身上的时间5分钟左右。“短短的三四分钟,病史都很难看完,怎么能瞧好病。”

  就在上一周,何权瀛花了近一个小时看完一个病人。时间长,意味着可以更为全面的了解。有病人告诉他“自己胸闷”,最终查出来却是心血管出了问题,并非呼吸科的范畴。如果简单了解情况,误诊为呼吸问题,这位病人下次还会来,如此恶性循环,看不好,下次再来,最终成了“看病难”。

  并非何权瀛资格老有“特权”,仅仅是由于医院对老大夫的考核量不大。但对年轻同事来说,“如果这么干了,就完不成任务,等于砸了自己的饭碗。”

  不过,传统的生物医学模式已经到了“不得不改”的时候。因为面对诸如高血压、恶性肿瘤、糖尿病等慢性病的冲击,传统的医学模式“越来越玩不转了”。用中国医科大学教授孙宝志的话说,传统医学手段三大法宝“杀菌灭虫、预防接种、药物手术”再也难以奏效。

  以治疗肿瘤为例。何权瀛说,旧模式下的思路是,长了个肿瘤就一定要切掉,却很少考虑长肿瘤的原因所在,手术刀下去很简单,“但是这个地方切了,下一个地方可能又长了起来”,仍未将病根治。

  去年年底,卫生部部长陈竺说,包括心血管疾病,癌症、糖尿病等慢性病造成的死亡率已经达到85%以上。一篇刊发在《全科护理》的论文则显示,在传统生物医学模式占主流的当下,医疗确诊率只有70%左右,各种急诊的治疗成功率也只有近70%。

  人们也渐渐承认,医学对机体的认识是有限的,很多病只知其然不知其所以然,有的知其然却没有治疗手段。

  要培养更多合格的医生,而不是医学科学家

  怎么改,还是大问题。

  按照现代医学综合化的观点,面对慢性病,最好的治疗便是预防。相应的医学实践也证实了这一点。

  赵明杰举例说,在上世纪90年代,美国有一个达50万人的高血压患者联盟,包括身体肥胖和家族史上曾出现过高血压的高危对象。将他们集中起来后,联盟的医生对这些人进行监控,指导他们减肥,并调节饮食习惯。一段时间后,对比50年来的发病率和死亡率,有了近20%的降低,而整个联盟的全部花费却只有临床费用的1/38。

  “要培养更多合格的医生,而不是医学科学家。”肖海鹏说。

  近年来,高校对医学生能力的培养,往往偏向了实验室分子生物学方法的研究。然而,“面对复杂性疾病的病因诊治效果的临床证据研究与提供,是一般的生命科学研究无法取代的,也是我们面对的如何培养医学生科研能力的现实问题。”

  同时担任中山大学医学院副院长的肖海鹏,一直试图将优秀的教师拉回到课堂上,因为他相信,在医学界,“言传身教”远比“道德文章”要管用得多。他的方法是,将教学与教师的职称晋升挂钩,在对每一位教师的职称评定时,都要先通过教学委员会,才能进入下一环节。如果不这么做,“教师难以回到讲台”,毕竟,对他们的评价仍侧重在科研。

  此外,医学的治愈功能包括治疗和照料护理两个方面。何权瀛建议,目前高校医学生急补的一节课,就是“对社会,尤其是对国人的了解”。至少,要摸清楚患者来了是想干什么的。他说,有的患者和医生说了半天仍说不清楚自己哪里不舒服,其实只是想听医生的几句开导;有的患者则很简单,来的目的就是抓药……

  心理对患者疾病的影响不可小觑。一位外籍专家对何权瀛讲,有位患者因为拿错了片子,被医生诊断为肿瘤。这位患者在之后的一周内脸色发白,吃不好也睡不好,整个人看上去毫无精神。然而,在专家告诉他片子“拿错了”以后,一下子从病床上坐了起来,笑着说,“我没事了,专家都说我没事了。”

  这也是人们常说的,很多人得了病,不是被病害死的,而是被吓死的。

  然而,单纯地依靠学校教育来扭转医学模式并不现实,何权瀛告诉记者,整个医学系统的环境更多地取决于医院乃至整个社会的环境。他说,不过,恰恰是因为这一点,聪明的教学管理者才会捕捉到社会最新的需求,对教育模式进行调整,争做弄潮儿。

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