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关于消化外科胰腺相关性休克的思考


上海交通大学附属瑞金医院 雷若庆

  日益凸显的学科分野给学科的发展提供了很大空间,同时在学科之间留有的许多交叉课题更加值得关注。消化外科胰腺相关性休克,因其涉及范围广、处理棘手,可能因继发的多脏器功能障碍、腹腔间室综合征、全身感染和营养吸收功能障碍而危及生命,因而其防治方案值得深入探讨,是值得胰腺外科、消化外科和危重病医师关注的课题。

  一、消化外科休克的防治特点

  休克的难治主要表现为液体复苏无效、液体复苏效果难于维持,或者不能阻止脏器功能障碍的出现和发展,常见于消化外科。主要与消化液、消化道及其血管相关,包括源于消化道、胆道和胰腺相关的疾病或相关的手术后休克。其防治的关键在于对消化系统原发疾病的认识水平与诊治策略的突破。在休克分类中,可能属于低血容量性休克或血管源性休克,而后者复杂,涉及感染性休克、中毒性休克、创伤性休克,以全身过度炎症反应为特点。从总体上看,可能需要一个整体的防治策略,以针对其发生机制的各个环节进行干预。当然这取决于认识的突破。至少,我们可以对这类问题的特点与诊治难点加以归类分析、反复探讨、细致推敲。

  消化外科休克的发生环节主要包括:(1)各类消化液,诸如胃液、肠液、胆汁、胰液的体外丢失、管腔内淤积、体腔积聚;(2)消化道不同部位与范围的静脉回流受阻与管壁水肿、动脉供血障碍与管壁坏死、黏膜屏障破坏;(3)不同来源的出血,包括动脉出血、静脉出血、黏膜糜烂或溃疡出血。

  在治疗时,需要针对其各个发生环节采用相应的措施,包括:(1)补充各类消化液成分的丢失、抑制消化液的分泌、胃肠减压减轻管腔内淤积、引流体腔积聚;(2)受累消化道减压或旷置;(3)对出血者根据不同情况,选择介入、内镜或手术止血,对创面渗血选用止血材料覆盖和灌洗引流;(4)有限度的应用尚存功能的消化道,改进营养状态,促进合成代谢的维持,提高免疫能力、防治感染。

  二、关于胰腺相关性休克的探讨

  各类胰腺疾病,诸如急性胰腺炎、胰腺损伤和胰腺手术后所继发的休克,涉及各种因素所致胰酶在肠外异常激活,易于引起自身消化,常累及胰腺组织、胃肠道、腹腔、腹膜后各间隙,涉及范围远超出胰腺之外,累及整个消化道和腹腔,并且影响到全身。因其发生环节的特殊性,这类休克可能需要一个名称,如:胰腺相关性休克或胰源性消化性休克。其发生环节和治疗策略探讨见表1。暴发性急性胰腺炎的特点之一是早期出现休克及其继发的脏器功能障碍,其救治经验有利于丰富、加深胰腺相关性休克的认识。

  胰腺相关性休克的预防:从预防的角度考虑,胰腺手术中放置预防性引流管于上腹部的最低位肝肾隐窝、左肝下间隙。建立鼻空肠管饲或空肠造瘘径路,早期应用肠内营养,根据患者的耐受能力选择恰当的输注速度,为患者提供充足的营养底物,使其在体力和免疫力达到最佳状态;维护机体的自身修复能力,促进消化道结构的修复和功能的恢复;选择手术范围时需要考虑到患者的恢复与愈合能力;运用外科理念,防治休克、脏器功能障碍和腹腔间室综合征,进一步提高急性胰腺炎的诊治水平。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
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