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谈谈我对2011中国外科周理念的理解


哈尔滨医科大学附属第一医院 徐东升、李晓阳

  2011年中国外科周于2011年9月7~10日在北京隆重召开,出席会议的外科医生达万人之多,可谓盛况空前。我们有幸出席了本次会议,感受、感悟、感慨良多,收获颇丰。兴奋之余也有许多思考,愿就2011中国外科周的理念——“传承、创新、规范、提高”,结合自己的工作实践,谈一谈自己的认识和体会,与大家共同探讨。

  一、正确传承

  外科是理论和实践相结合的综合学科。传统术式的存在源于最初术者设计的理性思考和临床实践的正确结合,如果不了解手术原理,就会产生曲解甚至误解。以Bassini疝修补术为例,这一术式可谓划时代的疝外科治疗方法,在当今无张力疝修补术式层出不穷的今日仍有重要一席之地。但是多数外科医生在处理腹股沟管后壁时,不能正确缝合腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜“三层结构”。而这三层结构正是Bassini疝修补术术式之所以久经考验的基础所在。

  目前无张力疝修补术已成为疝治疗中心日间手术,Bassini疝修补术作为经典术式仍有其存在的价值。然而Bassini疝修补术临床具体操作中存在一些不经意的修改或省略,表现为:(1)省略切开腹横筋膜,导致后壁修补不确切;(2)省略切开提睾肌,导致不能正确找到和处理疝囊【1】。上述因素导致疝修补效果大打折扣。因此外科医生有必要对经典术式的由来进行系统回顾学习,以达到正确传承的目的。

  二、及时创新

  外科创新包括技术创新和理论创新,理论创新指导技术创新,时效性更为重要。以全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)为例,它是1982年Heald等【2】提出的直肠癌根治技术,经过近30年的临床实践验证,该术式已成为低位直肠癌手术切除的“金标准”。目前越来越多的中国外科医生接受了TME术式。

  继TME之后,近年Hohenberger等【3】又提出了全结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的概念:直视下锐性游离脏壁层间筋膜间隙,保持脏层筋膜的完整性,根部充分暴露供应血管并结扎。本次外科周会议上,部分外科医生对此提出质疑:该术式在临床中已被应用,不能称之为新理论。症结正在于此,CME的理论系统地规定和明确了结肠癌所要遵循的根治性原则,但是之前外科医生没有进行归纳和总结。CME的提出体现了Hohenberger的理论创新时效性。如何能在临床上达到无血技术,怎么能找到潜在的无血管胚胎性解剖间隙,即Heald所称的“神圣平面”(holy plane),达到解剖性切除的目的,需要孜孜不倦追求精湛技术的精神。外科中的甲状腺、乳腺、胃肠、肝胆胰脾等脏器切除仍需大家继续探索最佳的holy plane,达到精准、微创的效果。

  三、制定规范

  目前,针对外科疾病,美国NCCN、ASCO和AJCC、日本各种疾病规约、欧洲ESMO和ECCO都有相应的临床指南,而且定期更新,有效、合理地控制了医疗费用,加强了卫生服务质量,对指导临床工作具有重要的意义。我国是拥有13亿人口的大国,病种及患者数量在世界范围内居前列,这是制定符合中国国情的疾病规范的基础和优势所在。没有相应的规范会导致疾病诊治过程中的盲目性,这体现在临床中的某些方面。

  譬如,在强调微创的今天,某些医院保胆手术呈现过激势头,部分外科医生甚至自豪地说保胆手术达到胆囊手术的80%。其中有些医院为了迎合患者盲目保胆的需求,没有理性分析便不加选择地进行保胆手术。这是一种严重有悖微创理念的行为。保胆需要指征,需要理性,需要循证医学的支持,需要相应规范的指导。再如,对于一些癌症患者,是采取姑息保守治疗,还是悉数采取新辅助化疗?是锦上添花地增加一丝希望,还是雪上加霜的过度医疗?又如,某些专科医院医生自称一天施行癌症根治术达7、8台,甚至10余台。试问,一台真正达到规范性癌症根治的手术时间乘以手术台数是否超过8h、12h甚至24h?如此手术量,产生的结果无非有二:要么手术轻率了事,要么医生精疲力竭,不利于后续工作。

  上述情况都是没有制定相应规范的结果。当然,指南、规范的制定过程需要系统的研究和严格的论证,这一过程是极其费时费力的。制定适合我国国情的医学指南,需要摒弃各自为政的狭隘心理,按照资源共享的原则,按病种分类将电子病历形式的信息定期传输至相应的国家数据交换中心,对指南的制定及修订有重要的价值。上述建议只是抛砖引玉,期望独立的、符合中国国情的的医学规范与日俱增。

  四、全面提高

  当前,做一名合格的外科医生应学习黄志强院士与时俱进的精神。黄志强院士虽已90岁高龄,仍孜孜不倦地学习和接受新知识、新理论、新技术。外科医生素质和技术的全面提高,必须以详细的临床资料为前提,对每一例疑难病例的基本资料、实验室检查、影像学资料、病情变化、处理方式及结局进行系统性回顾。有条件的外科医生要对自己做的手术,以手术录像的形式进行归纳总结,同时要抛弃万一手术失败留下证据的狭隘心理,只有这样才能达到心中有层次,手中有分寸的境界。同时外科医生技能的提高不能局限在围手术期的综合治疗,还要重视围手术期术后的序贯治疗。比如,要了解甲状腺癌术后TSH抑制治疗方案及检测TG指标变化的意义;对胃癌、结直肠癌的术后化疗方案的选择有清晰认识;对于结直肠癌术后肝转移患者的治疗要采用多学科综合治疗【4】,使肿瘤治疗的理念、策略和模式不断地完善,尽可能提高疗效。

参考文献

  1. Wantz GE. The operation of Bassini as described by Attilio Catterina. Surg Gynecol Obstet,1989,168:67-80.
  2. Heald RJ, Hushband EM,Tuall TDH.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence.Br J Surg,1982,69:613.
  3. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis,2009,11:354-364.
  4. Weaver TE. Enhancing multiple disciplinary teamwork. Nurs Outlook,2008,56:108-114.

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
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