业界新闻
中国富贵病日趋严重,医疗系统面临严峻挑战
十二五期间力争医药卫生重点领域改革有突破
陈竺:今年将抓好取消以药补医相关政策落实
卫生部部长陈竺:积极开展卫生人才继续教育
陈竺、王振义荣获“影响世界华人大奖”提名
卫生部:切实落实安保措施增强应急处置能力
人民日报两会之后话民生:今年医改主攻什么
卫生部部长陈竺要求:严打残害医务人员罪行
哈医大一院为被患者砍死医务人员举办追悼会
卫生部通知要求:切实维护医疗机构治安秩序
卫生部要求医疗机构要做好内部治安保卫工作
加快全民医保体系的健全,建立和谐医患关系
卫生部要求严格执行事先告知和知情同意制度
陈竺:中国传染病和慢性病双重疾病负担加重
哈尔滨医科大学附属第一医院发生恶性伤医案
中国青年报:医改规划结束“给政策不给钱”
半月谈:解读“十二·五”医改规划实施方案
医改在基层:看病“一口价”推广难点在哪?
医院杀医血案:未成年患者砍死硕士实习医生
哈尔滨二十八岁实习医生命丧十七岁患者刀下
科学学位研究生能否报考医师资格无确切说法
哈尔滨患者持水果刀捅医生致一死三伤被抓获
哈尔滨医院发生伤害医务人员案件致一死三伤
药监局提醒关注香丹注射液严重不良反应问题
《人民日报》政策聚焦公立医院收入不靠药品
中国青年报:饶毅施一公为何落选中科院院士
国务院要求扭转公立医院逐利,禁止举债建设
医改办负责人:五大措施保障十二五医改规划
新华每日电讯:为何医生宁可走穴不多点执业
卫生部部长陈竺访谈:东方智慧驯化恶性肿瘤
政协委员热议医保制度莫让患者“望医止步”
李克强:今年研发费用支出预计或达一万亿元
黄洁夫:解决医患矛盾需要在制度上找突破口
自然:中国的科学研究资助评估体系需要改革
美国癌症协会发布新的宫颈癌预防和筛查指南
陈竺:八百六十万医务工作者绝大部分是好的
卫生部部长陈竺:公立医院不能搞过度市场化
基层医院招聘难:大学生称待遇低发展空间小
人大代表呼吁出台政策支持取消“以药补医”
人大代表称医生拿红包收回扣是极个别的现象
瞭望新闻周刊:深化医改需要从三个方面突破
钟南山高调问政:作为医生就应该讲真话实话
医疗改革成效显著,加速推进需在体制上突破
医改投入虽快于经济增速看病难亟需深入破题
科学:关注中国政府工作报告的科研投入部分
肺癌等十二类大病将纳入保障和救助试点范围
卫生部:现行医疗服务体制缺陷升级医患矛盾
医疗服务没有实现公益性,医改就是做好药改
中国医改进深水区,代表委员支招破解看病难
攻坚公立医院改革,黄洁夫开出社会资本药方
抗菌药物临床不合理应用问题医师将受到处罚
国家中医药管理局局长称活熊取胆属无奈之举
新版基本药物目录扩容近一倍,医药分离试水
中国医改三年投逾一万亿,鼓励民间资本办医
陈竺:加强末期病患人文关怀以改善医患关系
陈竺:医院将撬动价格机制改革不按项目收费
特写:卫生部部长陈竺参加政协大会举步维艰
德国将定期询问成年人是否同意死后捐赠器官
荷兰推出安乐死新服务可以上门协助病人自杀
《人民日报》学术期刊出版大国的尴尬与梦想
全国首批居民健康卡今日在四个试点省区发放

临床时讯 > 经验分享与交流


肠内营养并发胃潴留、腹胀、腹泻1例


复旦大学附属中山医院 吴国豪

  1 病史摘要

  患者男性,22岁,因车祸外伤急诊入院。患者入院时处于低血容量性休克状态,脉搏118次/min,呼吸26次/min,血压80/45mmHg,胸廓反常运动。经过输血、抗休克处理后患者脉搏降至100次/min,血压增至120/70mmHg。体格检查发现患者右侧肋骨多发性骨折、左下肢骨折、骨盆骨折,CT检查提示脾破裂、腹腔积血。患者急诊行脾切除术,胸廓、骨盆及左下肢固定术。患者术后气管插管,机械通气支持。术后第3天循环稳定后经留置的鼻胃管注入240ml标准浓度等渗的肠内营养液,隔4h后准备第2次投给时发现胃内残留量超过150ml,停用肠内营养。

  2 讨论

  2.1 该患者发生胃潴留的原因是什么?如何处理?

  肠内营养开始时引起胃潴留最常见的原因是胃排空障碍。该患者胃排空延缓的原因可能是创伤应激、低血压、缺血和药物作用等。由于胃对上述诸因素的敏感性要高于小肠,此类患者理想的途径是通过屈氏韧带远端的空肠进行喂养。由于该患者没有建立空肠喂养途径,故无法实现通过空肠喂养。考虑到该患者胃潴留量尚可,首先应用甲氧氯普胺(胃复安)、红霉素等促进胃动力的药物,床头抬高30°~45°,使患者处于半坐位,以防止胃内容物返流,其次可利用重力作用促进胃排空。由于该患者需机械通气支持,应用了较高剂量吗啡和芬太尼,其胃动力障碍可能与这些药物有关,临床上应尽量减少这些药物的用量。经过上述处理后患者胃内残留量少于100ml,恢复经鼻胃管喂养,并逐渐增加肠内营养投给量。到术后第7天,患者出现明显腹胀,再次停止肠内营养。

  2.2 腹胀的原因是什么,该患者是否需要继续肠内营养支持?

  该患者已经耐受肠内营养再出现腹胀,最常见的原因是出现感染、急性腹部危象、水及电解质失衡、通过鼻胃管周围咽入气体、便秘。如果排除了上述因素之外,则要考虑营养液是否污染,是否应用一些药物,输注速度是否过快,输入的营养液是否过冷,是否与间歇性推注营养液有关。

  实验室检查发现,血钾浓度为2.1mmol/L。纠正低钾后改用经输注泵持续均匀滴注,腹胀症状消失,恢复肠内营养。由此可见,该患者腹胀的原因可能与低钾或投给方式有关。术后第10天,该患者出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS),行气管切开,机械通气,同时作经皮内镜胃造瘘术(PEG),以便能进行长期肠内喂养。PEG完成后拔除原来留置的鼻胃管,经PEG管进行肠内喂养,但患者出现腹泻,粪便量平均为1200ml/d。

  2.3 如何处理该患者出现的腹泻,是否需要继续肠内营养支持?

  首先我们要做相关检查,判断导致患者腹泻的原因,然后再作相应处理。

  2.3.1 由于该患者已经接受2周左右的广谱抗生素治疗,首先检查是否存在难辨梭状芽胞杆菌、真菌等感染,作粪便霉菌及难辨梭状芽胞杆菌毒素检查,结果难辨梭状芽胞杆菌毒素阳性,应用甲硝唑治疗。

  2.3.2 检查是否存在低白蛋白血症,由于该患者多发性创伤术后,并存ARDS等应激状况,2周内虽然接受肠内营养支持,但因各种原因中断,机体存在严重的分解代谢状态,机体组织和内脏蛋白可能被大量消耗,从而导致低蛋白血症。检查发现该患者血浆白蛋白浓度为26g/L,存在严重的低白蛋白血症。以往的经验告诉我们,低白蛋白血症患者胃肠道水肿,黏膜萎缩,绒毛吸收功能下降,造成营养物质吸收障碍和腹泻。因此,应积极纠正患者存在的严重低白蛋白血症。

  2.3.3 检查患者所用的肠内营养制剂,是否含有乳糖,渗透压是过高,是否采用经输注泵持续均匀滴注,因为一次性投给常可引起倾倒综合征,造成腹泻。我们将原来应用的普通型整蛋白制剂改为含水溶性膳食纤维的整蛋白制剂。因为水溶性膳食纤维时延缓肠内营养液在肠道内转运时间,减少粪便中的水分,从而抑制腹泻;水溶性膳食纤维在结肠中代谢形成短链脂肪酸(SCFA),SCFA是结肠黏膜细胞重要的能源物质,促进水、钠吸收,减少腹泻的发生。此外,SCFA尚可改变结肠内pH值,从而抑制难辨梭状芽胞杆菌等厌氧菌和革兰阴性菌的繁殖,抑制腹泻的发生。

  2.3.4 注意所用营养液是否被细菌和真菌污染,打开的营养液是细菌和真菌良好的培养基,污染的营养液时造成细菌性肠炎,导致腹泻。因此,打开的营养液应在8~12h内输注完,以防细菌污染。输注营养液的管道应每24h更换1次,管道的接头处更应保持基本无菌状态。

  该患者经过上述各种调整和处理,腹泻症状消失,肠内营养支持得以持续。同时,患者的呼吸状况逐渐改善,摆脱机械支持通气。在经PEG管进行肠内喂养的同时逐步给予一定量口服饮食,以增加患者的食欲,等口服饮食量能满足机体需要后停止肠内营养输注,拔除PEG导管,患者康复出院。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
学术会议
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)
中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)
国际感染病学会(ISID)
美国感染病学会(IDSA)
美国微生物学会(ASM)
美国微生物学会(ASM)
国际人与动物真菌学会(ISHAM)
联系我们
《临床时讯》仅供临床医生及相关专业人士参考,如果您有任何意见或建议,请发邮件至:
© 2012 EDDINGPHARM