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生长激素与肠内营养在胃肠道肿瘤患者术后的应用


广东省人民医院 王志度,林锋

  胃肠道肿瘤患者术前常有营养不良,存在不同程度的低蛋白血症,又因手术创伤大,术后应激程度高,分解代谢旺盛,低蛋白血症较严重,因此代谢支持尤其是肠内营养(EN)显得更为重要。但在术后应激状态下,患者对营养底物的利用率下降,此时,代谢调理是一种有效的治疗方法,重组人生长激素(rhGH)的应用能促进合成代谢,提高营养支持的效能,促进自身蛋白的合成。我们采用随机、对照、前瞻性的方法,初步探讨了生长激素和EN的作用,总结如下。

  “当肠道有功能,且能安全使用时,应用它”【1】的临床营养基本原则,使得EN得到广泛应用。近期研究发现腹部手术的患者,若术前小肠功能正常,则术后小肠的运动、吸收功能可很快恢复(约6h)。理论观念的更新使肿瘤患者术后早期营养支持的应用成为可能。同时,营养素的开发,喂养管的改进,置管技术及输注方法的更新等使得术后早期EN的实施日趋完善。近十年,肠道屏障的重要性逐渐被认识,而较长时间的肠外营养(PN)可致肠道屏障功能破坏、肝脏损害、胆汁淤积。EN又恰恰能维护肠道屏障功能,增加门静脉血流量,吸收利用更合乎生理。早期提供EN是代谢支持的有效手段之一。大多数学者认为,EN优于PN,术后早期EN有利于患者营养状况的改善【1-5】。我们的研究结果显示,试验组(EN+rhGH)与对照组(EN)患者血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白均有改善,有显著性差异。

  但是,胃肠道肿瘤术后呈高代谢状态,仅单纯提供营养底物有时较难逆转这种“自身相食”的状态。rhGH是基因工程技术合成的生长激素,主要通过刺激肝脏产生胰岛素样生长因子(IGF-1),继而促进RNA、DNA和蛋白质合成等多种合成代谢过程,使机体充分利用外源性营养底物合成自身蛋白,最后改善患者的预后。在手术创伤后分解代谢状态下IGF-1浓度和活性降低,此时给予营养支持可见IGF-1水平升高,当加用rhGH治疗时IGF-1水平更明显升高【6】。rhGH改善氮平衡已为众多临床研究证实及较多学者认同【7-10】。我们的研究结果显示:两组患者血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白均有改善,但试验组改善程度较对照组更为明显,有显著性差异。

  此外,rhGH对维护肠黏膜屏障、调节免疫功能、减轻术后应激反应,防治多器官功能障碍有积极的作用。Wilmore等【10】指出GH和谷氨酰胺、膳食纤维治疗短肠综合征有良好的临床疗效。李元新等【12】研究指出,rhGH和谷氨酰胺单独或联合使用可促进小肠广泛切除的大鼠残存小肠代偿性增生。王兴鹏等【13】研究指出,使用rhGH能使肠黏膜厚度增加,增殖指数提高,细菌移位减少。肿瘤患者多为免疫功能低下,手术创伤后分解代谢更导致免疫功能下降,rhGH能改善细胞免疫和体液免疫功能,最终改善患者的预后。1999年南京军区南京总医院【14】随机对照双盲试验结果显示,使用rhGH的患者住院时间缩短、体力增加,术后疲劳感消失较明显。我们的研究结果显示,试验组与对照组比较并发症少,且住院时间缩短,患者的疲劳感消失较快,有显著性差异(P<0.05)。

  然而,rhGH和EN使用也有其不利的一面。它们的使用与肿瘤生长的关系争议较多,Tacke等【15】研究显示,rhGH术后短期使用不会增加近期死亡率和肿瘤复发危险。祁晓平等【16】研究显示,生长激素能促使体外培养的直肠癌细胞进入S期;有学者研究指出,营养支持可增加肿瘤细胞周期中增生相细胞比例,减少静止期细胞比例【17】。也有学者长期随访了接受营养支持的肿瘤患者并未得到营养治疗会促进肿瘤生长的结论。我们认为,应充分利用rhGH的上述特性及营养支持可能存在的不良反应,在rhGH及EN应用后若患者平稳则使用辅助化疗,但其疗效评定,尚待进一步的长期随访结果。术后过早、过量应用rhGH和EN也会加重应激、升高血糖等不利影响。我们选择在术后第1天使用EN,并遵循代谢支持的原则,术后第2天,循环和血流动力学稳定后使用rhGH,每晚5U皮下注射。临床观察未有加重应激的表现,血糖水平也未见升高。rhGH的使用,在降低分解代谢的同时降低了术后血中谷氨酰胺的浓度从而产生不利的一面,最好选择与EN联合使用,因EN有利于谷氨酰胺的吸收及合成,从而保持术后血中谷氨酰胺的浓度。故此模式是胃肠道肿瘤患者术后的较佳营养支持模式。

参考文献

  1. 黎介寿. 肠内营养——外科临床营养支持的首选途径. 中国实用外科杂志.2003,23(2):672.
  2. Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, et al. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet,2001,358(9292):1487- 1492.
  3. 陈强谱, 刑月利, 欧琨, 等. 早期肠内营养对胃肠癌患者术后T淋巴细胞亚群的影响. 癌症,2001,20(3):294-297.
  4. Aiko S, Yoshizumi Y, Sugiura Y, et al. Beneficial effects of immediate enteral nutrition after esophageal cancer surgery. Surg Today, 2001,31(11):971-978.
  5. Braga M, Gianoti L, Gentilini O, et al. Early postoperative enteral nutrition improves gutoxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med,2001,29(2):242-2486.
  6. 王德芬, 王伟, 主编. 生长激素与生长激素治疗(第1版). 上海:科技文献出版社,1998.126-139.
  7. Willmore D. 生长激素和生长因子在分解代谢病人中的作用. 中国临床营养杂志,2000,8(4):211-216
  8. 任建安, 黎介寿. 感染病人的营养支持策略及途径选择. 中国实用外科杂志,2003,23(2):68-70.
  9. Berman RS, Harrison LE, Pearlstone DB, et al. Growth hormone, alone and in combination with insulin, increases whole body and skeletal muscle protein kinetics in cancer patients after surgery. Ann Surg,1999,229(1):1-10.
  10. 迟强, 邹升, 曲晓菊, 等. 重组人生长激素与肠外营养支持在腹部外科危重病人的应用. 肠外与肠内营养,2003,10(2):86-88.
  11. Willmore DW. Growth factors and nutrients in the short bowel syndrome. JPEN,1999,23(5 Suppl):S117-S120.
  12. 李元新, 周欣, 李宁, 等. 生长激素联合谷氨酰胺对促进残存小肠适应性代偿的研究. 肠外与肠内营养,2004,11(1):8-13.
  13. 王兴鹏, 王冰娴, 吴建新, 等. 急性坏死性胰腺炎肠粘膜屏障功能障碍及生长激素的作用. 中华消化杂志,2000,20(1):30-33.
  14. 朱维铭, 黎介寿, 李宁. 生长激素在手术后患者康复治疗中的作用. 中华普通外科杂志,2001,16(8):512.
  15. Tacke J, Bolder U, Herrmam A, et al. Long-term risk of gastrointestinal tumor recurrence after postoperative treatment with recombinant human growth hormone. J Parent Ent Nutr,2000,24(3):140- 144.
  16. 祁晓平, 黎介寿, 陈彻. 人生长激素对结肠癌细胞株细胞周期动力学的影响. 肠外与肠内营养,2000,7(2):83-85.
  17. 曹伟新, 燕敏, 林言箴, 等. 静脉营养对胃癌细胞动力学的影响. 中华肿瘤杂志,1992,14(6):418-419.

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美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
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