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恶性肿瘤患者的营养筛选及评定


南京军区南京总医院 江志伟,李宁,黎介寿

  虽然,人们早已认识到营养不良极大地影响肿瘤患者的预后,营养不良状态将使抗肿瘤治疗的毒副作用及并发症增加,患者生存时间缩短,生活质量低下。然而,在常规的肿瘤治疗中,还很少对营养评定及营养支持给予很大的热情及关注。大多的肿瘤研究小组对体力状态及治疗相关的肝、肾、血液等系统的毒副作用有详细而标准的评分系统,相反,营养不良的评定显得十分的粗糙及不准确,美国东部肿瘤研究协作组(ECOG)仅较粗地分为0~3级的体重改变,缺点表现为没有考虑某一阶段内体重的动态变化;仅以进入研究时的体重为基准,而未考虑研究以前已发生的体重下降;同时,指标范围显得十分宽松,体重下降达20%仅被认为是中度的损害。临床实用意义不大,并有可能导致治疗的延迟。

  目前,肿瘤营养学的概念正被逐渐接受【1】,在肿瘤患者营养支持的实施中,关键的第一步就是早期及动态地进行营养状态的评定。营养评定的重要性表现在以下几个方面:可以早期发现患者是否已发生营养不良或是否存在发生营养不良的危险,判定患者是否处于手术、化疗、放疗并发症的高危状态,发现可能从营养支持中获益的患者;判定营养不良的严重度及原因,指导制定合理的营养支持的方案;可以用以评估营养支持的效果。

  营养评定的理想指标及方法应是简便易行、有效,具有较高的特异性及敏感性,具有较高的可重复性,在不同的国家及单位内均可使用,医生及护士均能方便使用。可以可靠应用于疾病的诊断、复发、治愈全过程中,反映各种治疗过程对营养状况的影响。遗憾地是目前仍没有一项特效、前瞻的方法或标准,可以客观全面地评价营养状况。目前还主要依靠病史、体格检查、实验室检查、机体测量等多项指标来综合判断肿瘤患者的营养状态。

  营养评定可分两个步骤:开始通常是营养筛选,然后才是营养的综合评定。营养筛选及营养评定常常被错误地混为一谈,事实上,营养筛选是营养支持的起始阶段,目的比较单一,重点是发现是否发生了营养不良,是否有发生营养不良的危险,一般在就诊或入院24h内完成。营养评定的任务比较广泛,是在任一时间及时地对营养状态的多种指标进行综合评估,发现营养不良引起的并发症,估计营养需要量,制定营养支持的计划,评估营养支持的疗效。更侧重于营养状况对临床预后影响的调控。

  1 营养不良的筛选

  应用于营养筛选的方法应当简便、快速,适应医护人员繁忙工作的需要,于入院或门诊或居家状态时均可完成。并且应当有较高的灵敏度,以发现全部或几乎全部有营养问题的患者。医护人员可以对营养不良状况进行量化记录与计算。护士由于接近患者的优势,因此在营养筛选中具有重要作用。

  使用较广泛的粗筛量表是一种名为患者提供的主观整体营养评量表(PG-SGA),它是由Ottery根据多伦多小组设计的主观整体营养评量表(SGA)修改而成,应用于肿瘤患者可以评估营养不良的程度,以及发现可能发生营养不良的高危患者【2,3】。此表是目前美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤患者营养筛选的首选方法。SGA与客观指标如机体测量及血浆蛋白水平有显著的相关性,并且可以较准确地预测大手术患者术后的转归,敏感性为82%,特异性为72%。经过数天的培训后即可稳定使用。评分法PG-SGA包括7项:体重变化,不适症状,食欲,体力状况及与营养相关的疾病状态,代谢状态,体格检查。前4项主要由患者完成,后3项主要由医护人员完成。一般数分钟内即可完成。根据评分将患者进行营养分类,分为营养正常(0~3分)、中度营养不良(4~8分)及严重营养不良(>8分),据此决定是否需要进行营养支持。

  其他营养筛选的方法还有由Reilly设计的营养风险筛查(NRS),成人及儿童均为5项问题,包括体重动态变化、体质指数、食欲、自主进食情况、疾病状态【4】。评分将患者分轻微、中度及严重营养不良,研究表明其结果与临床判断及其他营养危险指标具有一致性。并且此评分在不同专业人员间有很好的可重复性。近年法国一研究小组应用此法,筛选发现营养不良患者,决定是否需要进行营养支持。冰岛一研究小组设计了一个9项问题筛选方法,结果表明与客观指标也有很好的一致性。

  所有这些问卷式的筛选方法均有无创、价廉、省时、容易使用的优点,可以较准确地发现已有营养不良或有发生营养不良危险的患者。营养不良的筛选应成为肿瘤患者整体评价的一个重要部分,经过这一粗筛后,有营养不良危险的患者需进行进一步的详细评价,以决定是否需要进行营养支持。

  2 进一步的营养评定

  经过营养不良粗筛,进一步利用一些客观指标如血浆蛋白水平、机体测量及机体组成测定等,与主观评定相结合来完成营养评估。完整的营养评定不仅包括判断是否存在营养不良,而且包括寻找影响营养的原因、影响营养实施的因素、影响疗效的因素等,以助于决定是否进行营养支持,选择肠内或肠外营养支持途径,计算营养支持的需要量,决定选择住院或居家治疗,判断行治愈性或姑息性营养支持治疗等。

  2.1 病史:应重视了解病史,将患者自述的内容与客观的医疗或非医疗记录相比较,而不是仅依靠患者自己的回忆,以减少偏差。获取患者资料时应仔细,避免主观臆断。肿瘤疾病史:肿瘤的类型,TNM分期,发病时间,有无转移;过去及现在肿瘤治疗情况;预后判断及以后的治疗计划;体力状态;对疾病的心理反应;肿瘤治疗的成功度;肿瘤治疗是否引起不良症状及反应,有无导致营养不良的原因如疼痛、发热、厌食、饮食改变、抑郁、愤怒、口干、黏膜炎、吞咽困难、烧心感、恶心呕吐、呼吸困难、早期饱胀、腹胀、腹泻、便秘,这些常是可治疗的因素。同时判断这些症状是否与胃肠梗阻、消化和/或吸收不良有关。疾病史:有无胃肠道疾病和手术史;有无糖尿病、甲状腺疾病、肝、肾、心脏疾病;有无意识障碍,这可能影响进食以及对营养支持方式的选择;有无酗酒、吸毒史;有无已建立肠内肠外营养通路及使用情况;其他疾病与手术情况;有无从伤口、瘘口等处丢失营养物质。饮食史:过去及现在的饮食习惯,了解饮食习惯改变的原因。患者自行或由护理人员记录3~7d饮食情况,了解食物摄入量,通过有资质的营养师对饮食情况进行评定,计算能量摄入以有利于客观地评价营养摄入,与预计需要量比较,预测患者营养不良进展的情况。了解对以往营养支持的心理反应,对不同营养支持的感觉及态度,帮助选择特异性的营养支持方法。药物史:所有用药包括中药、非处方药使用情况及并发症情况。是否引起不适症状影响进食。个人社会生活史:平日的生活安排,过去及现在的生活方式,帮助选择营养支持的目标及正确地介入方法。了解社会医疗保障系统情况,宗教及文化背景,经济状况。

  2.2 体格检查:所有体格检查都应进行。肥胖患者应仔细处置,而不轻率地认为营养过度。肥胖患者与体瘦患者一样可以有瘦肉群的快速丢失,虽然这些变化看上去并不明显。颊部、四肢、腹部等的脂肪组织有明显可见的丢失,表明有严重的能量缺乏。面部及四肢的肌肉组织的消耗,表明有蛋白质的消耗。水肿/腹水:表明蛋白质丢失或消耗,腹水也可以是由于肿瘤晚期侵犯肝脏引起。头发/指甲的质量:脆易裂是蛋白质缺乏或消耗的表现,或由于化疗、放疗所引起。皮肤、口腔:经久不愈溃疡等表现,常与微量元素缺乏有关。神经系统的检查:精神状态的损害可以影响进食途径及给予方法。

  2.3 实验室检查:所有的实验室检查针对营养不良的诊断均是非特异性,需要结合临床进行评估。在这些指标中,前白蛋白及视黄醇结合蛋白是很好的急性变化的指标;而白蛋白、转铁蛋白是常用的长期营养的指标。营养支持的短期结果随访通常使用前白蛋白作为指标。血浆蛋白:白蛋白<35g/L表明有蛋白质的缺乏,浓度受水肿及应激状态所影响。白蛋白在机体内的分布很大,并且在早期营养不良时,降解的下降可以代偿合成的下降。下降的程度与营养不良的严重度不完全相关。然而,没有急性应激时,低白蛋白血症预示肿瘤患者的预后不良。其半衰期较长约为3周。转铁蛋白<150mg/L表明有蛋白质缺乏,半衰期为8~10d。对营养不良敏感但不特异。当慢性感染、尿毒症、水肿、铁过多、急性分解状态时也表现为明显下降。前白蛋白<10mg/L表明蛋白质缺乏,半衰期为2~3d。在早期营养不良时是敏感指标。手术、急性分解、术后、疾病、感染、透析时均可下降。在肾功能衰竭时可以上升。视黄醇结合蛋白<4.5mg/L表明有蛋白质缺乏,半衰期最短为12h。与前白蛋白有相似特性。血尿素、肌酐:血尿素氮低常表明肌肉群的丢失。血肌酐浓度不仅提示肾功能状况,也是了解肌肉群重量的指标,肌肉发达者的肌酐值较高,衰竭患者较低。24h尿肌酐清除率<80%预计值,表明骨骼肌缺乏。但此法测定复杂,易受进食肉食、遗传变异、肾功能、年龄等因素的影响。血浆C反应蛋白(CRP):CRP浓度不反映营养状态,血浆CRP的测定可以反映炎性反应状态,是常见的代谢及应激反应的监测指标。免疫功能:外周血淋巴细胞计数在(0.9~1.5)×109/L提示中度营养不良,而<0.9×109/L提示有重度营养不良。在肿瘤患者中由于化疗、放疗、手术等因素影响免疫功能,作为营养指标时不特异。

  2.4 机体测量:体重动态变化对营养评定较有意义。当1周内体重比平时下降超过1%~2%,1个月内下降超过5%,3个月内下降超过7.5%,6个月内下降超过10%,被认为有显著改变,更多的丢失表明有严重营养不良。体质指数(BMI):体重/身高(kg/m2),是一种较有用的营养监测指标。BMI为20~25表示正常;>30表示肥胖;18~20表示营养不良可能;<18表示营养不良。男性BMI<10,女性BMI<12,很少有存活。BMI<20可能高度提示临床转归不佳。老年人身高下降,BMI的标准范围相应上升,因此BMI<22即可提示营养不良。肩胛下和三头肌皮皱厚度、上臂中段周长,可以帮助判定机体脂肪组织及非脂肪组织群,但受水肿影响,并在不同的国家有不同的正常值,可重复性较差,在肿瘤患者中应用价值不大。

  2.5 机体功能及机体组成的测定:营养不良对机体功能及机体组成产生影响,机体功能及组成的测定也可以反映营养状况的变化,其临床应用也应加以重视。手握力测试:肌肉功能的改变早于蛋白质浓度的改变,因此,手握力测定可以作为营养评定的辅助方法,其结果与术后并发症有一定的相关性,是一个有效的床边测量指标,可反映当前的营养状态,以及随访有无肌肉群的进一步丢失或恢复。机体组成测定:生物电阻抗法测定机体组成的原理是不同的组织间具有不同的导电性能,肌肉与血液(含大量的电解质)等组织是良好的导体,而脂肪组织、气体与骨的导电能力不佳。在测量时通过置于手足上的电极,不同频率的电流流经人体,可测得其阻抗。根据数学模型推算出体内总液体量、细胞外液、细胞内液、非脂肪群及脂肪群的量。生物电阻抗法测定机体组成由于简便、价廉,越来越广泛地被使用,可以应用于肿瘤患者进行营养状态评定及营养支持效果的评定及随访,其临床应用前景已越来越受重视。

  3 结论

  经过营养筛选及仔细评定后,可以按照一定的流程及顺序决定是否进行营养支持,并选择营养支持的方法及措施。营养评定必须与疾病的严重程度、体力状态及生活质量评定同时进行,以便使营养支持成为患者的真正需要,使其成为肿瘤治疗的一个必须组成部分。

参考文献

  1. 黎介寿. 肿瘤营养学的兴起及临床应用. 肠外与肠内营养, 2004,11(1):1-2.
  2. Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assess- ment tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr,2002,56 (8):779-785.
  3. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition,1996,12(1 Suppl): S15-19.
  4. Kondrup J , Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr,2003,22(3):321-336.

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