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纱布填塞应用的临床价值与思考

哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科 孙备、李鹏、姜洪池


  传统观念认为,纱布填塞为外科手术中无法有效控制广泛出血、渗血而采取的“下下策”,实为“无奈之举”。但我们认为,在某些特定的环境下,甚或术中突发难以控制的大出血时,准确、果断、灵活地把握纱布填塞应用的时机和指征,不但可以有效遏制麻醉和手术给患者带来的即时应激损伤,阻断瀑布样连锁反应序贯发生,更为重要的是可有效提高手术的安全性,降低术中病死率。

  最近我们经历2例手术。1例为盆腔巨大肿瘤切除手术,术中见肿瘤与骶前组织固定,切除肿瘤后骶前静脉丛及受累血管网随即开放后广泛渗血而无法有效控制,经过加压输血-止血过程,患者生命体征极不稳定。术中与患者家属沟通后,我们果断应用损伤控制性外科(DCS)理念,取5块止血纱布及3块大干纱布分层填塞于腹膜后创面渗血处。术后5~7d,分三次取出填塞纱布,未见活动性出血,患者恢复良好。另1例为我们接到外院台上会诊求助电话,患者为肝脏贯穿伤,同时致胆囊破裂、左右肝管横断、右肾破裂,术中拟行一期止血修补肝脏、修补左右肝管,我们赴台上见患者因急性失血量>4000ml,致弥漫性血管内凝血状态,创面广泛渗血,无法进一步行修补性手术,于是果断行纱布填塞中止手术,术后第3天患者状态稳定后转入我院行二期确定性手术,获得成功救治。以上2例均为应用纱布填塞成功实施术中紧急救治的典范。现不揣冒昧,就纱布填塞在外科手术中的应用及引发的思考表述一孔之见,愿与同道交流、商榷。

  一、纱布填塞应用的时机和指征

  (1)盆腔或腹膜后巨大肿瘤直接浸润骶前区血管造成广泛致密性粘连,切除后致创面广泛渗血,或因肿瘤压迫作用突然解除引起盆底或腹膜后大出血。(2)多次复发肿瘤行反复手术切除者。(3)地震、交通事故等致多发伤者,大出血常危及患者生命,使其无法耐受复杂手术。因此,应遵循“生命第一,手术第二”的原则,应用纱布填塞有效止血后,再进行二期创伤修复。(4)门静脉高压症合并肝功能、凝血功能障碍者,若术后再出血,创面难以控制。(5)基层医院技术、设备条件差或血源紧张时,应果断采取纱布填塞以尽最大可能挽救患者生命,并为其转入上级医院进行后续治疗创造条件。(6)剖宫产术中大出血难以控制者。(7)结核性胸膜炎或脓胸者,术中应用纱布填塞压迫可增加去纤维化作用,加速止血进程。(8)术中患者合并低体温(<35℃)、严重代谢性酸中毒(pH<7.3)和凝血功能障碍时,应果断采用纱布填塞,及时中止手术。(9)重症急性胰腺炎患者术中清创,出现难以控制的腹腔内出血。

  二、纱布填塞应用的技巧和注意事项

  (1)术前:应充分完善术前准备,做好合理的评估和预判断,必要时进行全科室和多科室会诊。注意与患者家属有效沟通,获得理解和支持。(2)术中:外科、麻醉科、ICU、手术室等各科室应步调一致,默契配合。填塞应准确可靠,以达到压迫止血的目的。填塞的压力应适度、均匀。实施纱布填塞常见的问题是过度填塞、填塞不够及填塞不当。过度填塞会增加腹腔内压力,导致腹腔间室综合征(ACS),引发严重后果;填塞不够和填塞不当均不能取得满意的止血效果【1】。若存在感染迹象,可于创面附近放置双套管引流;若无感染迹象,则不必放置引流管,以利于止血效果确切。创面与纱布间宜放置大网膜或创伤修复材料(如可吸收凝胶海绵、纤维蛋白胶、含凝血酶的泡沫凝胶等),以避免抽出纱布时继发出血。(3)术后:应注意防治ACS,一旦发现,应立即减压。对于严重创伤或凝血功能异常的患者,应使用损伤控制性复苏,即以血浆为主的液体复苏,限制晶体输入量,维持偏低血压【2】。应注意制动,并加强感染的预防。何时拔引流管、是否需要再次手术(一部分需要、一部分不需要)值得商榷和讨论,不能一概而论。纱布取出的时机和方法,也需经过充分思考和周密准备,严格按照DCS理念和创伤递进式治疗(step up approach)原则“分次、有计划”地进行。必要时,可先进行麻醉诱导,以使后续处理更加从容。行确定性手术的时机,文献报道多为损伤控制性手术后24~48h,我们的体会是于ICU复苏48h后为宜【3】。

  三、纱布填塞的现实意义

  术中纱布填塞看似简单,但其恰好符合医师与患者的实际需要,也是从微创化实践的角度对DCS理念内涵与精髓的诠释。DCS理念作为一个重要的外科原则、哲学理念和临床思维,对临床实践具有重要的指导意义。外科医师一次性追求治疗安全性、有效性及彻底性的完美统一固然重要,但很多情况下主观能动性应与客观事实相符,即根据患者身体条件、疾病背景、医院条件、术者经验及技术条件等诸多因素进行综合考虑,从而实现治疗效果最优化、全身创伤最轻化及预后恢复最佳化的目标。

  某些条件下,勉强追求手术“十全十美”是不现实的,往往导致“手术成功、治疗失败”的尴尬局面。因此,我们提倡DCS,而不是损伤控制性手术。手术只是治疗的一部分,虽占有重要分量,但仍要以获得良好的治疗效果为最终目标。

  本文前述2例患者,术中血压均持续过低,大量补充血容量后血压虽短暂上升,但在继续行止血或修复治疗的同时,血压又呈进行性下降。此时,若再执意坚持手术,止血难度大且极易危及患者生命。因此,我们当时应该考虑的核心问题,已不再是止血技术的高超与否,而是能否针对目前的紧迫形势做出冷静的思考及准确的分析和预判。可见,DCS理论应贯穿于手术过程的始终,既要对当前的危重形势做出决断并有效控制损伤,更要为后续治疗打下坚实的基础和铺垫,按照创伤递进式原则,以追求一个理想的治疗效果,从而更好地服务于患者。对危重症患者实施长时间或过度的手术干预其后果是严重的。DCS理论把初期的手术仅看作是整体治疗过程中的一个部分而非终结,从而能够起到“化难为易、化整为零”的合理作用。

  四、由纱布填塞再论DCS

  DCS为Rotondo等【4】于1993年首次提出,含义为:控制继续损害机体的原有创伤,如出血、污染等;另一方面则为有效控制手术操作带来的二次打击,如行损伤控制性手术和微创治疗技术等。近年来,DCS理论已成为当代外科发展的重要原则【5】,黎介寿院士【6】认为,损伤控制是控制手术本身的损伤,而不是控制病变损伤。DCS在复杂手术和急诊、创伤外科应急处理中得到了成功开展和推广,且取得了良好的临床效果,并逐渐体现出其临床应用的可行性和优越性。随着外科医师对DCS理念理解的不断深入,也使其应用更加灵活、形式更加多样、内涵更加丰富。初次的损伤控制性手术强调了简短、有效的手术操作,除手术时间上有所控制外,也应对手术操作本身所带来的损伤进行有效控制,包括再次的确定性手术、全程贯彻微创观念和使用微创技术【7】。DCS旨在控制损伤、减轻二次打击以提高患者生存率,可理解为“先救命,后治伤”。

  DCS的技术要点为:术前、术中皆可确定行DCS【8】,需要强调的是:(1)若有合适的病例确定行DCS,应尽早完成;(2)若确定行DCS就应以简单、有效的方法快速完成;(3)术前与患者匹配的血液制品,如红细胞、冰冻血浆、血小板及冷沉淀等应提前备足,以应对术中可能出现的意外情况【7】。应该注意的是,损伤控制性手术应该严格把握应用范围和指征,避免过分强调乃至“过犹不及”,能够一期完成的手术应力争一期完成。

  外科微创化是当代外科进一步发展的基石,而纱布填塞则是DCS在复杂外科手术中的具体实践,也是DCS理念在临床应用中的不断延伸与升华,更是广义微创与狭义微创在临床实践中的完美结合。DCS控制的是损伤、出血和感染,而能否控制?何时控制?怎样控制?都需要综合分析和处理,目前仍存在较大争议,有待于进一步的完善和商榷。但以最小的代价获得最佳的治疗效果并使患者最大获益始终是外科医师的不懈追求,也是未来外科发展的主旋律。

参考文献

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  2. Duchesne JC, Barbeau JM, Islam TM, et al. Damage control resuscitation: from emergency department to the operating room. Am Surg,2011,77:201-206.
  3. 陆朝阳, 孙备, 姜洪池, 等. 损伤控制手术治疗严重腹外伤18例体会. 中华外科杂志,2007.45:926.
  4. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma,1993,35:375-383.
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