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全科医生培训不能脱离诊疗一线


北京市月坛社区卫生服务中心 李肖肖

  编者:全科医生规范化培训的“5+3”模式是目前我国培养全科医生的主要途径,但是由于受到自身发展的限制,我国的规范化培训与国外还存在一定差距。国外的规范化培训在哪些方面更为完善,我们能否加以借鉴呢?本期,让我们一起关注北京市月坛社区卫生服务中心李肖肖的赴美学习经历,以及她对中美全科医生规范化培训的思考。

  作为一名正在接受“5+3”规范化培训的全科硕士研究生,前不久我有幸前往美国威斯康辛大学St.Marry医院、Wingra诊所及加利福尼亚州Vista诊所参观,学习美国家庭医生(即我国的全科医生)培训的内容及模式。这次经历让我感受到了中美两国培训制度的差异,同时也启发我对此进行了一些思考。

  全科医学理念必须贯穿培训始终

  目前,我国全科医生规范化培训采用的是“5+3”模式,即前5年接受临床医学本科教育,后3年在综合医院各专科及社区卫生服务机构轮转,分别由专科医生和全科医生带教。在专科轮转时,主要培训内容是在病房诊治病情严重复杂的患者,所用的药物也比较高级;而在社区卫生服务机构轮转时,主要是在全科门诊出诊,常接触病情相对平稳的患者。这样的模式要求我们善于转换思维方式,分别适应专科病房和全科门诊的工作。比如,我在综合医院呼吸内科轮转时,病情最轻的患者也是肺炎患者,需使用头孢三代以上的抗生素;而回到社区后,患者多是因普通的感冒发烧就诊,病情稍微严重者就会被转到上级医院治疗,使用的药物也有所不同。因此我们回到社区工作后,常常需要重新学习相关治疗方案,难免有一种工作与培训脱轨的感觉。

  在这次学习中,我了解到美国的家庭医生也要经历3年的培训,期间在各个科室轮转4~8周。但是,他们会同时进行社区和专科两个层面的培训,在专科轮转期间还需定期回到诊所出门诊,而且随着培训时间的延长,家庭医生在诊所出诊的时间也会相应延长,逐渐接近以后的正式工作。让我感触最深的是,美国的家庭医生在综合医院的各个科室都设有自己的病房。如果家庭医生认为患者需要住院治疗,会直接将其收入医院的家庭医学科继续治疗,只有在需要专科医生处理时才转入专科病房,处理完后又会转回家庭医学科。因此即便是在综合医院轮转,家庭医生的培训也是由家庭医生负责,而非专科医生。

  相比之下,我国的全科医学起步较晚,到目前为止尚未形成一支全科医学专职师资队伍,高校承担全科医学课程的教师仅有47%为全科医学专职教师,临床带教老师多为专科医生或由专科医生转型而来。在这样的形势下,不仅带教老师对“教什么、怎么教”心存困惑,接受培训的全科医生也未能体会出专科医学和全科医学的理念差别。因此,如果我们能借鉴美国的培养模式,将全科医学理念贯穿培训的始终,这样就有利于全科医生更快地适应日后的工作。

  对全科医生的培训可适度“放手”

  国内全科医生在综合医院接受培训时,带教老师都是高年资的专科医生。一般情况下,老师会和我们一起处理医嘱,直接告诉我们每个患者的治疗方案,有时我们很容易就进入了“接诊时缺乏自主思考、简单执行指示”的状态。而在美国,他们把接受第三年培训的家庭医生称为监督者,这些人负责指导接受第一、二年培训的其他家庭医生。每天早晨,监督者会将住院患者按疾病种类分配给这些年轻的家庭医生,让他们先提出治疗方案,之后监督者再进行指导。当监督者遇到无法解决的问题时,才会向高年资家庭医生请教。

  可以说,这种由监督者和高年资家庭医生共同带教的培训方式对年轻的家庭医生是很好的锻炼。虽然独立提出治疗方案会给他们带来很大的压力,但是可以促使他们尽快进入角色,迅速提高临床思维能力并强化专业知识。其实,我国的培训也可以借鉴这种“放手”的方式,让全科医生在接诊患者后主动分析,充分锻炼其思维能力。但这种培训方式必须建立在良好的医患关系基础上,需要得到患者充分的信任,全科医生也必须具备扎实的医学知识和强烈的责任心,否则可能会由于临床经验不足而遗漏重要病史或体征,导致误诊或漏诊,增加医疗风险。

  在出门诊时,美国的家庭医生也要独立接诊和处理患者,但每天诊所内会有一位高年资的家庭医生负责监督诊疗过程并解答问题。由于实行预约就诊,家庭医生有充分的时间了解患者情况,形成自己的处理方案,对病情不确定时再询问老师,必要时老师还会再次亲自检查,帮助诊断。但在我国,因为到社区卫生服务机构就诊的患者多,每位患者的就诊时间仅有5~10分钟,而且在接诊时还会遇到其他患者“围观”,所以若要执行这种模式,全科医生需要迅速提高自身水平,患者也要给予理解和支持。

  书面考试不应成为考核的主要手段

  除了为家庭医生创造独立诊疗的机会,一些诊所还配备了摄像设备,在征得患者同意后,家庭医生会把自己诊治过程的录像回放给带教老师看,这样老师可针对诊疗中有待提高的部分重点进行指导,针对一些沟通细节提出建议。我认为,这种实例点评的方式可以让家庭医生在以后接诊类似患者时做到有的放矢,迅速提高接诊能力。

  另外,这些影像学资料还为家庭医生日常工作的评价提供了资料。带教老师可通过检查接诊录像,对家庭医生的沟通能力、医患关系、检查手段、处理方案等进行综合评分,而且这部分评价在最终评价中占据了很大比例,从而避免了家庭医生疲于应对考试而忽略日常工作能力的问题。我个人十分欣赏这样的考核评价方式。在国内,无论是医师资格考试,还是岗位资格考试甚至职称晋升,都是“毕其功于一役”,即只需通过一次考试就可获得证书,缺乏对日常工作的考评,更多地靠死记硬背达到要求,知识框架和实际操作难以衔接。

  在美国参观学习了1个月,我对美国的家庭医生培训系统形成了初步的感性认识。在培训初期,美国的家庭医生就被相对独立地放在诊疗第一线,且医疗任务繁重,迫使他们尽快掌握各种常见病的诊疗技能,形成独立的临床思维方法。良好的医患关系、顺畅的医护合作是保障美国家庭医生培训模式得以开展的前提。而经过3年培训后,美国家庭医生的医疗水平、与患者沟通的能力及面对患者时的自信与坦然,都是我迫切想要达到的。此次美国之行让我开阔了眼界,深化了我对家庭医生责任的认识,更加坚定了我成为一名优秀家庭医生的信念。

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美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
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