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现代人精神健康的伦理审视


  肖巍:清华大学哲学系教授、博士生导师,国际生命伦理学会会员,中国心理卫生协会妇女发展专业委员会副主任委员,北京医学伦理学会理事,《妇女论丛》、《妇女研究》、《中国医学伦理学》杂志顾问和编委。主要从事伦理学、公共健康伦理学、性别哲学研究。出版个人学术专著8部,译著7部,发表中英文论文200余篇。

  精神健康的概念属于“大健康”的概念,人类的疾病越发地走向精神和情感层面,关注精神健康不容忽视。

  ●尽管精神健康与心理健康密切相关,但精神健康的外延与内涵却更为宽泛和复杂,包括人的价值观和人生观,以及精神信仰和道德观等因素,这也是世界卫生组织近年来把人的道德品格纳入健康范畴,作为衡量健康的重要指数的原因之一。

  ●在我国社会从传统到现代转型的急剧变迁中,不同阶层的人们都会在不同程度上面临生存和发展的压力,并在对于存在意义、自我身份和终极关怀的追求中感受到前所未有的焦虑和困惑,致使精神疾病在社会上普遍流行和蔓延。

  ●作为一个发展中国家,我国的卫生预算在精神健康方面的投入还十分有限,这与我国精神疾病总负担的状况形成了鲜明的对比,因而,如何公正地分配这些有限的资金便成为精神健康领域面临的一个严峻伦理挑战。

  大家在生活中经常能听到抑郁症、郁闷、纠结一类的词汇,也有一些人因为抑郁而走上了绝路。2006年,我在加拿大阿尔伯塔大学公共卫生学院做研究时,听的第一个讲座就是关于老年人自杀的问题。回国后,有一次我无意间翻阅一本杂志,封面上的标题一下就吸引了我:“北师大博导跳楼之谜”,看完之后我发现跳楼者竟然是我的大学同学。在我的印象中,他是一个事业非常成功的人,怎么会跳楼呢?而且更令人不解的是,没有人可以说出他跳楼的真正原因。这些现象引发了我对精神疾病和精神健康问题的关注。

  精神健康已成为当代公共健康和公共伦理学领域面临的世界性难题,并对人口健康和社会经济发展带来了巨大的影响。不管你从事怎样的工作,不管你的社会地位如何,不管你是成功还是失败,如果你没有感受到工作和生活带给你的乐趣,你就会感觉生活如同“一地鸡毛”一样没有意义。今天,我主要想从公共健康伦理学角度来谈谈精神健康问题,主要谈三方面的内容:第一是精神疾病的概念,第二是精神疾病的社会成因,第三是如何从伦理角度促进精神健康。

  从世界范围来看,精神健康的状况不容乐观

  2005年,欧盟的《促进人口的精神健康:有关欧洲联盟精神健康的策略》绿皮书指出:“没有精神健康便没有健康。对于公民来说,精神健康能让他们实现自己的知识和情感潜能,发现和完成自己在社会、学校、职业生涯角色中的资源。对于社会来说,公民良好的精神健康有助于繁荣、团结和社会公正。相反,精神不健康会给公民和社会体系带来多重的代价、损失和负担。”

  然而,从世界范围来看,精神健康的状况却不容乐观。世界卫生组织2001年的报告指出,全世界约有4.5亿各种精神和脑部疾病患者,而且每4个人中就有1人在一生中的某一时期会出现某种精神障碍。还有数据表明,在美国每年早卒的人口中,大约50%与精神疾病及相关的行为和生活方式有关。目前,我国大约有1600万精神疾病患者,精神疾病造成的负担约占疾病总负担的20%,位居首位。据世界卫生组织推算,到2020年,我国精神疾病造成的负担将上升到疾病总负担的25%。

  还有一个数据更让人触目惊心:中国是世界上唯一的女性自杀率高于男性的国家,而农村女性自杀人数占到中国女性自杀总数的90%以上,占世界女性自杀总数的50%以上。尽管我们不能笼统地把女性自杀与女性抑郁症等精神障碍(mental disorder)直接对应起来,但无论怎样,精神障碍与自杀之间都存在着必然联系。这些严峻的数据值得公共健康及其公共健康伦理学、社会学、心理学等各个学科的关注。

  只有正确的人生观和价值观才能告诉你该往哪里跑,怎样奔向光明

  我国学术界通常把“精神健康”和“心理健康”这两个概念混淆使用,这样就有可能忽视对于精神健康的深入研究。事实上,这两个概念能否等同取决于讨论的具体情境和学科背景。我认为这两个概念是有区别的,不能把mental health直接翻译成心理健康。同时,我们应该想一想什么是精神,什么是心理,这实际上是属于不同学科的问题。

  从伦理角度分析,“精神”主要表现为人类拥有的一种顽强的追求意义的意志,不仅要超越看得见的世界,把看不见的世界作为自己的精神支柱,也要探索人类自身存在的本体论意义和追求人的终极关怀。显然,这种探索和追求离不开人与自身、人与社会,以及人与周围世界的关系。因此,精神健康似乎更关乎人的认知、意志、观念和关系层面,与社会政治、经济和文化环境紧密相关。

  相比之下,心理健康则属于心理学领域,更关乎人的生理、人格和情感层面,与个体的身心发展及其性格特点相关。所以,尽管精神健康与心理健康密切相关,但精神健康的外延与内涵却更为宽泛和复杂,包括人的价值观和人生观,以及精神信仰和道德观等因素,这也是世界卫生组织近年来把人的道德品格纳入健康范畴,作为衡量健康的重要指数的原因之一。

  前几年,一些学校连续出现多起学生自杀事件,学校领导总觉得是心理咨询工作没有跟上,应该多引进这方面的人才来对学生进行心理疏导。当然做这项工作很有意义,但我还是觉得这不仅仅是心理健康问题,更是精神健康问题,涉及人生观、世界观、价值观的问题。国外的精神分析学家也强调:精神分析就好比是给人的手脚松绑,解开束缚心灵的链条或绳索,挖掘出心灵受到伤害的根源,让人的心灵一下子就释然了。但是解开心结之后,它并没有告诉人们接下来该怎么做。我在这里可以给精神分析打个比喻,就像把一个犯人押解到沙漠里,解开他的绳索,并对他说:“你自由了,可以逃跑了。”可你并没有告诉他该往哪里跑。然而,只有正确的人生观和价值观才能告诉你该往哪里跑,怎样奔向光明。

  精神疾病是在有了疾病分类概念之后才出现的,而且多半是由人为的标签导致的

  精神健康本身是一个模糊而有争议、但又十分值得探究的概念。由于其难以界定,人们通常会联系精神疾病来定义精神健康。但是,这样做又会遇到新的困难:因为精神疾病本身也是一个模糊的概念。在20世纪六、七十年代,西方社会的哲学家、社会学家和精神病学家就针对精神疾病有过一次激烈的争论,讨论“从严格意义上说是否存在精神疾病”。

  2008年,我去意大利帕多瓦大学为欧盟生命伦理学硕士班讲授“公共健康伦理学”,在那次讲课期间我发现了一个奇怪的现象:意大利竟然没有精神病院。于是我十分想知道意大利的精神病患者都到哪里去了,意大利人告诉我说,他们的生活幸福指数非常高,不需要精神病院。不过意大利设有日间精神疾病诊所,如果有人出现精神抑郁等症状时,就到诊所里小住几日。在这些日间诊所里,精神病患者会被召集起来画画。一位患者的作品给我留下了深刻的印象,他在一片翠绿中歪歪扭扭地写了两排橘黄色的大字:“我的脑袋里一片空白”。

  由此可见,精神疾病是一个很难定义的疾病。倘若我们把疾病定义为身体的某一部分、某种功能和某一器官处于功能低下状态的话,就无法确定“精神疾病”的存在,其原因在于精神疾病存在于非物质化、非客观化的思维环境中,难以像生理疾病一样进行明确的病理学描述和诊断,因而有人得出结论:精神疾病实际上是一种社会建构,它是在有了疾病分类概念之后才出现的,而且多半是由人为的标签导致的。

  福柯在其著作《古典时代的疯狂史》中论述过精神疾病,他相信疾病同人类存在一样具有本体论的意义和价值。疾病也是一种生命,有其自身的起因和产生、发展以至消亡的过程,人们很想一下子消除疾病,但实际上这是不可能的。福柯还说:“过度地强调精神疾病也是一种理性主义霸权的结果。”你过分注重精神疾病,过分地用理性尺度要求人们,便忽视了人们的意志和情感。其实人类的精神世界并不一定都要用理性来衡量和解释。

  西方有位叫福布斯·温斯特的医生专门研究了巴黎公社闹革命的女人,他认为这些女人有特别的头颅、宽阔的颊骨和毫无表情的脸,这些特征都只能在精神病患者的身上看到。所以他认为这些女人闹革命的原因,就是因为她们是精神病患者。大家都知道南丁格尔,她在没有当护士之前也是一个严重的抑郁症患者。她写过一本书,书中提到在一个家庭中,母亲和女儿都被当成精神病患者来看待,所以在当时美国的一些家庭中,经常可以看到两三个看守看管一个精神病患者的情况。在美国弗吉尼亚有一个小城,它再现了最初来到美国的移民生活的场景,其中就有一家医院。我去看了之后,发现那个时候的医院就是关押女人的精神病院,就像监狱一样,地铺上凌乱地堆着一些破棉絮,录音机里放着“疯女人”令人恐怖的尖叫声。

  精神疾病通常与心理上的痛苦和人们总体上的不幸福状态相关

  学术界对于“精神健康”和“精神疾病”的讨论最终并没有得到令人满意的结果,西方学者莱恩·鲍尔斯将这场争论总结为“那些强调社会或生理病因学的人们之间的两极对峙;试图界定精神疾病本质的努力;似乎表明精神疾病本质的历史学和人类学数据变化的努力,以及关于身心关系性质的争论”。但这些争论不是没有意义的,因为它使人们更为谨慎地强调两种“疾病”概念——disease和illness。前者代表一种病理学过程,后者则是对前者及其类似情况的主观体验。这一区别也让我们意识到,同生理疾病相比,对于精神疾病的判断更偏重于人的主观方面,这也正是精神疾病应当恰当地表达为“mental illness”,而不是“mental disease”的原因。

  而从伦理角度分析,如何定义一个对象不仅关乎人们的认识水平,更取决于他们的价值期待。前者决定这一定义是否能够揭示出问题的本质,获得解决的方法,而后者则体现出人们对于解决这类问题所期待的结果。从这一意义上说,精神疾病可以有广义和狭义之分。从广义上来讲,精神疾病通常与心理上的痛苦和人们总体上的不幸福状态相关;从狭义上来讲,精神疾病则是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素的影响下,由于大脑功能失调所导致的认知、情感、意志和行为等精神活动方面不同程度的障碍。

  相应的,从广义上来说,精神健康指在精神上有独立性和自主性,能够很好地把握环境和现实,积极面对人生和自我的状态。用世界卫生组织提出的精神健康标准测量,这种状态表现为“三个良好”——良好的个性人格、良好的处世能力和良好的人际关系。从狭义上看,精神健康便是指没有精神疾病或者精神障碍。当然,疾病和价值的概念也会随着科学和社会的发展进步,以及人们价值观的变化而不断地改变,并非是固定不变的。

  我们这样定义精神健康的价值期待:在我国社会从传统到现代转型的急剧变迁中,不同阶层的人们都会在不同程度上面临生存和发展的压力,并在对于存在意义、自我身份和终极关怀的追求中感受到前所未有的焦虑和困惑,致使精神疾病在社会上普遍流行和蔓延。比如我们每个人都在想自己的不幸,总觉得自己是世界上最不幸的人,而体会不到别人的不幸。但是事实上,人与人之间的区别并不是有没有压力的问题,而是如何缓解压力的问题。面对这种局面,在现阶段我们应当从基础做起,把狭义的精神健康——“没有精神疾病或者精神障碍”作为构建精神健康社会的基本目标。

  对于精神疾病的社会成因有三种不同看法

  学术界对于精神疾病成因的理解也经历了一个漫长的过程,而且至今众说纷纭。精神疾病有着十分复杂的病因,它不像其他的疾病容易标识。毫无疑问,精神疾病与遗传和生物因素相关,但从伦理角度而言,我们似乎更应当关心精神疾病的社会成因,关心什么样的社会环境诱因为精神疾病易感人群患病提供了机会,以及如何从社会环境出发识别和确定精神疾病的风险因素,以便达到预防的目的。

  对于精神疾病的社会成因,大体上有三种不同看法。第一种,联系人们的经济地位说明精神疾病的成因。例如在19世纪,一些学者发现精神疾病与贫困和道德上的邪恶相关,除了特定的器官性病变之外,引起精神疾病的主要原因是三个W——焦虑、生活必需品的缺乏和邪恶(worry,want,wickedness),而与之相对应的对于精神疾病的治疗是三个M——秩序、肉食和道德(method,meat,morality)。

  第二种,联系现代性的理性话语霸权和社会权力结构来进行说明。例如福柯相信,理性的存在决定了精神疾病存在的必然性。他试图追求摆脱理性在人们身心上的重负,从其对立面——非理性、沉默和空白,乃至疯狂中追溯真理的历史。他认为精神病学及其制度化本身是为了解决社会问题而产生的,精神疾病是由在社会中占据主导地位的理性和权力话语所决定的。

  第三种,来自流行病学的一种解释。这种观点认为,社会结构所形成的经济和政治关系是疾病分布的决定性因素,因为这些关系决定了不同的社会群体会由于自身的社会地位而在健康方面受益或受损,因而应当综合生物医学、生活方式、文化、行为和社会因素分析各种流行病,包括精神疾病的成因。比如针对中国农村女性自杀率高的现象,必须进行综合性的社会分析。

  总的来说,我们可以得出三点结论:其一,精神疾病与精神健康是多重因素互动的结果,因此对于精神疾病的防治和精神健康的促进也并非是单纯的医学问题,而是关系到经济、政治、文化和道德等诸多因素的社会问题。社会环境对于精神健康和精神疾病具有决定性影响,它直接决定了不同社会群体的精神健康状况和精神疾病的患病率。其二,理性和权力话语霸权决定了精神疾病患者被排斥的命运。所以我们应当警惕在精神健康与精神疾病的判定上存在各种形式的霸权,避免以不恰当的“权威”方式为他人贴上“精神病患者”的标签。在这方面,社会应当提供相关的制度、法律和道德保障,精神健康立法同样具有重要的意义。其三,必须从宏观的社会发展和公共健康角度出发来保护和促进精神健康。从学科意义上说,对于精神健康的伦理学研究不应仅仅关注个体患者的健康保健,关注健康的医学决定因素,以及医德和患者权利问题等医疗保健层面的生命伦理学研究,更应当关注人口健康,关注健康的社会决定因素和疾病的预防,以及关注如何增进公共福利和社会公正的公共健康层面的生命伦理学研究。精神健康的概念属于“大健康”的概念,必须依靠社会的政治经济发展、制度建设和政策完善。精神健康立法也并非是构建一个行业法规的简单问题,而是关系到国家政治、经济、文化、医疗卫生和人权保障,以及社会公共安全的重大问题。

  精神健康伦理是一片尚待开拓的处女地,拥有广阔的研究前景和空间

  从伦理角度来看,当前改善和促进我国精神健康状况的主要任务来自四个方面。

  第一,提高社会和政府有关部门对于精神健康服务的责任意识。20世纪初以来,人类疾病谱系出现过三次大的转变,威胁人类健康的疾病从传染病、各种紧急事故、创伤转变为冠心病和癌症等慢性病。而且据专家预计,21世纪的人类疾病正在从以慢性的、生理性为基础的疾病转变为以慢性的、情感性和精神性为基础的疾病。正是由于人类的疾病越发地走向精神和情感层面,它所导致的社会无序也变得更为内在、更为深刻和更为复杂。因而社会和政府有关部门应当高度重视精神健康服务问题,通过社会干预的方式缓解现代人的精神压力,预防和减少精神疾病的发生。

  第二,公平地分配精神健康服务。社会公正是公共健康的历史梦想和前进的驱动力。美国哲学家诺曼·丹尼尔斯认为,一个社会关于公共健康的政策和宏观决定取决于四个因素:在一个社会中将存在什么样的健康保健服务?谁将获得这些服务,以及它们建立的基础是什么?由谁来提供这些服务?将如何分配支持这些服务的财政负担?在精神健康服务领域,讨论这些基础问题首先要满足一个原则——社会公正,它主要体现为三个基本要求:不歧视、自然公正和分配公正。也就是要求人们不分种族、性别和宗教等差异,公平地对待每一个人,从社会制度和政策形式上保证把精神健康服务落实到每一个公民身上。在强加给人们一种负担或者拒绝给予一种利益时,应当具有程序上的公正,按照已有的准则和原则保护和赋予人们各种权利。然而,目前许多国家都存在着严重的精神健康服务分配不公正的问题,这尤其体现在精神健康服务方式的确定、分配和资助等方面。作为一个发展中国家,我国的卫生预算在精神健康方面的投入还十分有限,这与我国精神疾病总负担的状况形成了鲜明的对比,因而,如何公正地分配这些有限的资金便成为精神健康领域面临的一个严峻伦理挑战。

  第三,关注社会困难群体,尤其是关注老年人、贫困人口、儿童及青少年,以及女性的精神健康问题。精神疾病和障碍人群,以及社会其他困难群体在某种程度上说都是需要更多社会关怀的精神健康困难群体。根据美国学者R·特勒斯对精神健康的社会学研究,精神疾病与性别、年龄和社会阶级有着密切关系,女性出现抑郁症的几率一般较高,青年期是一个高度焦虑的时代,而在社会最下层公民中,精神分裂症的发病率最高。目前,我国存在“未富先老”、贫富差距以及儿童和青少年、女性精神健康状况不佳等方面的问题,这就要求全社会行动起来,重视对精神健康困难群体的精神疾病防治工作。2007年,卫生部提出我国目前重点防治的精神疾病是精神分裂症、抑郁症、儿童青少年行为障碍和老年痴呆症,这实际上表明政府有关部门已经关注到精神健康困难群体的需求,但所关注的范围还应扩大到女性、社会低收入群体和边缘人群等。

  第四,加强对于精神健康的伦理学研究。精神健康伦理是公共健康伦理的一个分支,旨在研究精神健康领域的伦理问题。这是一片尚待开拓的处女地,拥有广阔的研究前景和空间。在现阶段,它所应当关注的主要课题有:如何利用我国优秀的伦理文化传统建构现代人的精神世界;精神健康立法的伦理基础;精神健康医疗保健资源分配的公正性;政府和社会对于精神健康的伦理责任;精神疾病防治中的伦理原则;精神健康专业人士的职业道德,以及公民精神健康道德教育等。

  2001年,世界卫生日的主题是“精神健康”,其口号是“消除偏见”和“勇于关爱”,这也应当成为当前我国防治精神疾病和促进精神健康的伦理目标。

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