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医改进行时:强基层尚需在机制与人才方面“补钙”


成就盘点:基层医卫体系建设全面展开

  得益于“保基本、强基层、建机制”的总方针,医改近3年来,城乡基层医疗卫生服务体系建设得到了前所未有的重视和投入。

  医改之初,国家发改委、卫生部联合出台了《农村卫生服务体系建设与发展规划二期工程建设方案》,加上《社区卫生服务体系机构建设规划》,两个涉及基层的建设规划总体投资近448亿元。其中,县医院建设346.1亿元,筹建2000所;中心卫生院50.2亿元,筹建5000所;村卫生室10亿元,筹建2.5万个;社区卫生服务中心41.5亿元,新建改建3700个。

  到2011年上半年,2000所县医院,已经开工完成1877所;中心卫生院投资下去5169所,已超额完成;村卫生室完成了1.125万个;城市社区卫生服务中心已经投入45亿元,安排建设2382个。今年,国家还安排了1亿元的巡回医疗车投入,用于7个边远省、区;对全科医生临床培训基地安排了20亿元,支持127个全科医师临床培训基地建设;农村急救体系建设投入16.4亿元,用于24个省的农村急救体系建设。就投资规模而言,实际上已经超出了原有的设计规划,建设进度也较为顺利。

  一位长期关注基层医疗卫生机构建设的专家称,这股城乡基层服务体系建设大潮短时间内席卷基层,将深刻、广泛地改变一代从业人员的命运。

专家视角:基层医改还任重道远

  嘉宾:王禄生(中国卫生经济发展研究中心副主任)

     吴 明(北京大学医学部公共卫生学院教授)

  有的县医院建设规模搞得太大

  记者:基层医疗卫生服务体系建设被称为强筋健骨,这些举措解决了哪些问题?还存在哪些问题?

  王禄生:这一轮医改启动之前,城乡基层医疗卫生服务体系因政府投入长期不足而积弊丛生。从供方看,部分地区农村三级医疗卫生服务网线断网破,全国乡镇卫生院1/3正常运转,1/3苦苦挣扎,1/3入不敷出、濒临倒闭;很多村卫生室沦为私人诊所、夫妻药店,勉强度日,也有的靠“三素一汤”搞得生意火热;作为龙头的县医院自顾不暇,院长们为了生存八仙过海,“龙头”作用名存实亡,很多根本顾不上指导乡村两级。

  全国有村卫生室60万个,这次中央投入10亿元,主要解决西部地区2.5万个村卫生室建设,大多数村卫生室还主要靠地方政府投资建设。虽然地方政府也在加大建设投入,但有些财政比较困难的中西部地区村卫生室的建设还没有完成。

  乡镇卫生院也可以说挨个建了一遍,现在的主要问题是配套设施不齐全,比如供水、供暖、供电以及污水、污物处理没有得到解决,职工没有周转房,不能安心工作。特别需要指出的是,医改以来,卫生院公共卫生任务很重,迫切希望解决他们的交通工具问题。

  这次县医院建设的数量和投资力度是新中国成立以来空前的,资金下得很快,建设进度也很快。全国的县医院经过这一轮建设,如果人才能跟上,服务能力肯定会有一个很大的提高。当前在县医院建设中也出现了值得注意的倾向,有的县医院建设规模搞得太大,超过了国家建设标准,有的甚至按照三级医院标准建设,而且是医院举债建设,这将会造成医院成本加大,助推医疗费用增长,加重患者和医保负担。这种现象需要警惕和制止。

  现实选择是农村基层卫生人员本土化

  记者:栽下梧桐树,引来金凤凰。基层医改有没有起到这种作用?

  吴明:这一轮改革,硬件的改善相对强一些,软件改善有难度。一些县医院变化较大,可惜是瘸腿,楼盖好了、设备配置了,但优质人才短缺。

  解决人才问题没有很好的办法。农民都往城市流动,让受过多年教育的医学人才长期在农村基层工作很难实现。农村环境条件不改变,城乡差距不缩小,很少有人心甘情愿到农村去。现实的选择是,建立为农村基层医疗卫生机构输送人才的专门培养渠道,农村基层卫生人员本土化,标准不能太高。同时,基层医生的待遇要提高,保障要跟上。另外,乡村医生身份得不到承认,实施基本药物制度以后有的村医收入降低了,谁还愿意干?在城市,实行收支两条线之后,统得过死,挫伤了医务人员的积极性,有重新回到大锅饭的倾向。

  王禄生:人才问题的核心和难点在于,不是钱到了,水平就能上来。

  医改给村医的政策不多。尽管村医可以通过公共卫生服务增加收入从而受益,但让村医参与改革的成分不大。实行基本药物制度和零差率以后,有些地方补偿不到位,村医收入反而下降。这支队伍老化严重,青黄不接,且国家政策不明朗,村医的身份是一切政策的障碍,造成诸多难题。

  乡镇卫生院,人员编制解决了,工资政府发了,原来的困境得到了解决,关键是技术水平要提高。县医院同样如此,高楼大厦建起来后,人才问题更加突出。其一,现有职工水平要赶快提高,要送他们到外边进修;其二,要吸收大学生进来;其三,聘请大医院离退休大夫到县医院坐诊、带教。

  收支两条线管理财政统得过死

  记者:以基本药物制度为核心的综合配套改革能不能终结以药补医机制?存在哪些困难和障碍?如何看待部分地区出现的“资金往下走,病人往上流”的现象?

  王禄生:改变以药补医是医改的一个革命性举措,政府补助要到位,但单一补偿机制转变还不行,用人机制、分配机制要同步改革,否则效率不升反降,还有重吃大锅饭的可能性。

  分配机制方面,执行绩效工资制度,理论上应该可以激发积极性,但是绩效工资比重不高、差距不大,导致吃大锅饭。同时,收支两条线管理,要求基层医疗收入全部上缴财政,由于统得太死,有些地方就全部上缴了,但是支出不是按照实际需求支出,而是按照定额支出,定额给了就不管了。医院业务支出复杂,财政统得过死,有的机构到了冬天连烧煤的钱都没有。

  这种收支两条线管理挫伤了院长和职工的积极性。应主张灵活的收支两条线管理,例如江西,收入不是上缴到财政,而是上缴到卫生局的资金监管中心,由卫生局统一调配使用。

  总之,改革有了很大进展和成绩,但也遇到了很多问题,这都是正常的。只要我们及时发现问题、正视问题,采取措施解决问题,就会向好的方面发展。医改没有起点,也没有终点,可贵之处在于问题都摆在了桌面上,改革思路、方案、办法也必将随着改革经验的积累而更趋完善。

  吴明:运行机制受综合因素影响,不是把药的问题解决了,既往存在的问题就都能解决了。药的问题也不是基本药物制度一项政策能解决的。如果配套措施跟不上,财政补偿不到位,还会带来新问题。例如,现在按照15%的药品加成补偿,而以前药品的实际利润超过50%,这导致基层医疗卫生机构的收入明显降低,同时有些患者会觉得基层药物太少不够用而不得不到上级医院。这样病人流失一部分、收入降低一部分,基层到底是加强了还是削弱了?

  收支两条线的实施确实有助于增加政府对基层医疗卫生机构的投入和控制过度提供服务的行为,但也带来了一些新问题。改革前,乡镇卫生院通常会外聘退休老医生、大学生来增加收入。现在收支两条线,政府定编了,收入都交上去了,医院也无力聘用这些医生,影响到服务的提供能力。一些地区的基层医疗卫生机构甚至产生了逆向淘汰现象。这也是导致患者到高层医疗机构就医的可能原因之一。

  同时,由于收支两条线的天然不足,在一些地区对基层医疗卫生机构和医生缺乏有效的激励,医生为了少承担风险,出现推诿病人、积极将病人转到上级医院的现象。因此,改革要关注医务人员的利益,过度服务当然不好,但要如果导致医生尽可能少提供服务,则更“要命”。

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