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《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》(2011年版)解读


第二军医大学附属长海医院呼吸内科 韩一平

  目前,慢性阻塞性肺疾病(COPD)位居我国疾病主要致死原因的第3~4位,且发病率呈逐年上升势态。早期发现,及时干预、控制易感因素,减少疾病急性加重频率、提高患者生活质量、改善疾病预后是广大医务工作者的努力目标,但预防和控制效果仍不尽人意。

  据不完全统计,社区初级医疗保健单位COPD误诊率达20%,稳定期患者治疗率低且不规范。作为健康守门人,社区全科医生更是任重而道远。《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》(2011年版)的发布,无疑为进一步推进和强化对COPD的认识和防治,具有重要的现实指导意义。本文从全科医生层面解读《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》,具体如下。

明确概念,重视肺功能检测

  COPD概念

  COPD定义包含4个要点:①以气流受限为特征:不完全可逆、呈进行性发展;②肺部对有害颗粒或气体的异常反应;③主要累及肺脏,但也可引起全身不良反应;④可以预防和治疗。

  重视肺功能检测

  肺功能检测是COPD诊断的必备条件,患者在吸入支气管舒张剂后,若其1秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)<70%,则为不完全可逆气流受限。这提示,重视并普及社区肺功能检查技术,掌握相关参数的解读及其临床意义十分重要。

  COPD综合防治策略

  呼吸系统属开放器官,外界的各种刺激(如烟草烟雾等)均可直接或间接导致器官损伤。改进环境、减少烟雾等污染是遏制疾病发生发展的首要战略战术,也是疾病可防可治的基础。

  值得重视的是,COPD肺外效应,如骨骼肌病变、骨质疏松、心血管疾病、抑郁症等常被全科医师忽视。COPD综合治疗策略将有利于进一步改善治疗效果,提高患者生活质量。

预防高危因素,阻止疾病的发生发展

  COPD高危因素

  COPD是以炎症为核心,多基因遗传因素和环境因素相互作用构成的疾病。吸烟、职业性粉尘和化学物、室内外空气污染、感染、社会经济状态是主要危险因素,其中吸烟被公认为重要发病因素,吸烟数量、时间与疾病严重度呈正相关。

  感染是另一个COPD发病和进展的高危因素,上呼吸道病毒感染、气管和支气管细菌感染为最常见的致病原因,常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。重症患者还常伴有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。

  危险因素防控办法

  COPD病理生理基础是气流不可逆性受限,但是疾病初期支气管内炎症细胞聚集、黏液分泌和血浆渗出、中央和外周气道平滑肌收缩及肺动态充气过度等均为可逆因素,随着病情反复发作和进行性发展,肺部病变逐渐呈不可逆性(如气道重塑和纤维化性狭窄、肺泡弹性回缩力减弱、小气道闭塞),进而引发相关临床并发症(如肺动脉高压、肺心病、气胸、静脉血栓栓塞症、呼吸功能不全等)。

  因此,预防和控制危险因素(包括大力倡导戒烟、改进室内外空气环境、防治上呼吸道感染、接种流感疫苗)不仅是COPD一级、二级预防策略,也是减少医疗费用、减轻家庭经济负担的有效举措。其关键点是加强疾病管理和患者教育,即一方面提高社区全科医生对COPD高危因素的认知度,建立社区人口健康档案,定时定期开展宣教活动,另一方面提高患者疾病自我管理能力,了解疾病基础知识和入院就诊时机,自觉避免或防止危害因素(吸烟、大气污染、职业暴露等),杜绝不良健康行为,建立正确健康的生活模式,最大限度维护肺功能或延缓肺功能进行性下降。

规范诊断路径,提高社区早期诊治比例

  COPD诊断路径

  《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》(2011年版)明确指出,诊断须根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合结果确定。

  COPD患者主要临床症状为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、伴或不伴喘息,其中气短或呼吸困难是标志性症状,晚期患者常伴有体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等全身性症状,查体时可发现肺气肿体征。

  COPD早发现和早诊治

  COPD患者早期常缺乏症状或症状轻微,体征不明显,易被漏诊。如果患者在出现明显症状(如活动后气促)后才被确诊,则其肺通气功能损害常已过半,这将严重影响治疗疗效。因此,全科医师应该在易感人群中早期进行肺功能检查,以早期诊断COPD、明确患者疾病严重程度和分级。

  目前社区COPD诊断明显不足,早期发现COPD、在患者未出现明显症状时进行及时干预、及时治疗,评估和监测病情变化仍是疾病防治的主要目标。

  胸部X线检查有助于发现肺部并发症,与其他疾病进行鉴别诊断(如支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核纤维化病变、充血性心力衰竭等)。

遵循治疗规范,开展非药物治疗

  COPD治疗策略

  教育与管理、药物治疗和非药物治疗是COPD三大治疗策略。医师应遵循治疗规范,依据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗。对于全科医生,稳定期COPD治疗是重中之重,治疗原则为改善症状、缓解或阻止肺功能下降、提高生活质量以及进行个体化治疗。

  药物治疗

  支气管扩张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施,主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药,首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者,按需应用可缓解症状;长效制剂适用于中度以上患者,规律应用可预防和减轻症状和急性加重,增加运动耐量。规律应用长效支气管扩张剂(不管是长效抗胆碱能药物(LAMA)还是长效β2受体激动剂(LABA))比短效支气管扩张剂更方便、更有效,并且可以显著改善患者生活质量。此外,必要时可加用甲基黄嘌呤类药物。

  长期吸入糖皮质激素治疗适于重度和极重度且反复急性加重的患者,由于药物副作用,应该避免长期全身应用(口服、肌注或静脉应用)糖皮质激素。联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂,疗效优于单一制剂,目前有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型。

  非药物治疗措施

  深化COPD的社区非药物治疗,已成为慢性病管理的重要任务和要求。非药物治疗包括康复治疗、氧疗、外科治疗和通气支持。康复治疗(呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持和教育等)可以有效降低疾病复发、提高活动耐量、改善预后,是稳定期COPD治疗中最重要的非药物治疗之一。所有COPD患者可从中获益,康复治疗的计划性、有序性、完整性是成功的关键。

  对于慢性呼吸衰竭患者,长期家庭低流量氧疗(>15小时/天)可提高其生存率。氧疗目标是使患者在海平面,休息状态下动脉氧分压(PaO2)≥60mmHg和(或)氧饱和度(SaO2)≥90%,以满足平静状态下组织代谢所需的耗氧量。

  总之,基层全科医生肩负COPD患者社区管理,常用药物治疗、氧疗和康复治疗等整个疾病多个环节的处置和预防,其现有经验不充足,有待进一步完善。

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