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《中国医学论坛报》2011年度封面人物
祝墡珠——中国全科医学教育的践行者


  她是淘气的,到田里抓蝌蚪弄了一身湿,吃了妈妈一通教训;她是懂事的,11岁时每天放学乘着叮叮当当的电车到淮海路肿瘤医院探望患病的妈妈,回家还要烧晚饭,照顾小自己七岁的弟弟;她是品学兼优的,高一时拿到班里唯一一个物理的5分;她很勤奋,曾是连续多年的先进工作者,并考取世界卫生组织奖学金赴澳大利亚做访问学者;她很有勇气,53岁时毅然转换专业,挑起当时不为人看好甚至基本无人知晓的全科医学学科带头人的重任;她很执着,在近4年的举步维艰中从未叫苦,不言放弃。

  2011年6月,随着国家家庭医生制的全面推行,她的名字不仅为业内承认,更为业外熟知。她,就是复旦大学附属中山医院全科医学科主任、复旦大学上海医学院全科医学系主任,中华医学会全科医学分会主任委员——祝墡珠教授。

  “我们要守好两个门,一个是健康的门,一个是医保的门。”

  上午。8点。

  上海徐汇区枫林路。中山医院人头攒动。

  祝墡珠这天的日程是,上午教学查房,下午,英国伯明翰大学和北京大学全科医学系来访。

  7点半,祝墡珠已来到办公室。处理完常规邮件,9点,她准时来到病区,开始每周一次的教学查房。

  中山医院全科医学科始建于1994年,建科之初只有三四位医生。经过10多年的发展,目前已拥有4个病区约200张床位和30多位医生。“尤其是2000年祝医生来我们科里当主任以后,科里的医教研工作都发展很快。”建科之初入科的江孙芳副主任医生介绍。

  这个上午的查房共有3个病例,有肺癌患者分期及术后是否化疗,有乳腺癌术前告知和术后随访注意事项,有梗阻性黄疸患者选择辅助检查方式的评价。

  第一个病例是肺癌,张渊副主任医师在介绍完病情后,提出了一系列问题,包括术后是否需要后续化疗及出院后如何随访等。

  很短的沉默。

  祝教授顺手揽了一下身边的医生,“你去讲,就是你发言最少了。”

  气氛渐渐活跃起来,一言未了,就有人接着说,“我不同意这个观点”,“我来补充”……

  祝墡珠很少打断他们,只在冷场或争论时开言点拨。在几位医生为不同来源的指南建议不同而争执不下时,她说,“这其实就是如何看待循证医学与临床实践之间关系的问题……”在一位男医生寥寥几句讲了随访要点准备结束时,祝墡珠问,“随访时间间隔是多少,为什么要这样随访,都要向病人解释。否则病人怎么能理解,不理解又怎能按要求去做?”

  在讨论正电子发射计算机断层扫描(PET)的诊断价值时,一位女医生拿着手机站起来发言,祝墡珠风趣地说,“你们现在不打印讲稿,直接对着手机念了?”惹来一阵笑声。女医生不好意思地说,“刚查到一篇文献,还背不下来。”女医生结束发言,众人七嘴八舌地介绍自己在临床上遇到的实际情况。

  祝墡珠总结道:“现在看来,PET并不像想象的那样对肝脏占位有很好的诊断价值。那么我们就要考虑,是不是应从效价比角度选择更合适的检查。作为全科医生,我们要守好两个门,一个是医保的门,守成本效益;一个是健康的门,守群众健康问题。”

  这种查房模式是祝墡珠今年的改革。“以前查房都是主任讲,医生听,讲完过两个月,全都忘了,教学效果不好。我想到本科教学中的基于问题的学习模式(PBL),就拿来试试。”

  她要求各病区把查房病例在前一个周五晚24点前上传到病区的公共教学平台,并设置相应的讨论问题,全体医生查阅文献做准备。

  实行两次后,祝教授又发现了问题,“他们门槛很精的。”她的笑容带着一点孩子气,“只准备自己病区的病例,而对其他病区的病例知之甚少。”祝墡珠说,再讨论时,她现场点名发言,而且不准讲自己的病例。“这下他们苦了,要准备三份病例,都在叫忙死了。”这天,祝教授又提出了新要求,“不要对着讲稿念,脱稿讲。”

  表面看来,这样查房时主任是很轻松的,实则不然。祝教授不仅在此前为医生们做了两次如何准备教案的讲座,还亲自示范如何针对社区医生需求设计“剧情”和问题。她说,作为三级医院全科医学科的医生,不仅要会看病,还要为社区承担大量的培训工作。这种查房本身就是对他们教学能力的锻炼。科里副主任潘志刚说,祝教授还利用教学查房考察主治医的医疗和管理能力,发现下属的长处和弱点。

  一个查房,在精于管理的祝墡珠那里,居然有这么多的道道。

  “我们看到您就放心了。”

  病例讨论进行到十一点半,祝墡珠开始巡房。刚走进病区,一位穿病员服的中年男人迎上来,“祝医生,您来了!我正要打电话告诉您我们来住院。”他的妻子则亲昵地一把抱住了祝墡珠,祝墡珠拍拍女子的背,笑着说,“我上午教学查房,所以才来看你们,现在怎么样?”女子有些激动地说,“我们看到您就放心了。”

  祝墡珠依次查看了当天讨论的几个患者,来到黄疸患者的病房时,患者正坐在椅子上吃饭,一只手还在输液。看到医生来了,患者起身准备躺到病床上,祝墡珠紧走几步说“小心”,一手帮他拿着胆汁引流袋,搀扶他躺好。查体结束,她又细心地帮病人整理好衣服。

  跟随她查房,与记者此前跟从很多学术权威查房的感觉不同。显然年轻医生们对她有些怕,但并不畏惧,用潘志刚的话说是“又怕又爱”。祝墡珠爽朗地笑起来,“他们说我坏话了吧?我也不知道为什么会怕我。”

  怕她什么?科里的副主任医生江孙芳说,她记性好,我们忘了的事她还记着。忘了怎么办?潘志刚说,她一般先是温和地提醒,两三次之后就真的批评了,“这时我们就紧张了(笑)。再说了,(查房前)无论怎么准备,都会被她抓住”,还会被一句问中“软肋”。

  十二点半,结束查房走出病区的祝墡珠毫无倦意,又和潘志刚医生谈起伯明翰大学和北京大学全科医学系来访的安排。潘志刚告诉记者,作为在全国首先建立全科医学系的单位,他们经常接待这样的来访。下午,他们将与客人开展学术交流,次日将就加强全科师资培训方面开展合作事宜座谈。

  “钱可以退,可面子也就退掉了。一定要坚持下去,我相信,将来一定会好的。”

  在担任全科医学科主任前,祝墡珠是一位优秀的重症监护室(ICU)医生,刚从澳大利亚留学归来,升了教授。为何会在50岁时放弃ICU而选择全科?

  祝墡珠笑着说,“这个要去问我们的老院长杨秉辉了,我被他骗去了”。继而感叹,“你们其实应该去采访杨院长,全科医学有今天,他功不可没。”

  杨秉辉,中国全科医学的倡导者之一,中山医院前任院长,中华医学会全科医学分会前任主任委员。1994年,时任医院院长的他倡议并一手组建了全科医学科。杨院长说,建科之初,医院同仁的意见并不统一,“我们是三级医院,都是要当专家的,搞全科有什么前途?”甚至给副主任的“头衔”也留不住医生,还是要回去当专科医生。跟新来的医生提去全科,人家反问,什么叫全科?“虽然我以权谋公建了这个科,但确实很难。”

  杨秉辉说,全科医学科面临的第一个难关是医生注册的专业问题。卫生局认为三级医院没有全科医生的岗位,这个科室的医生隶属哪个专业,不知道。在社区建立的医疗站点虽受群众欢迎,却很快被上级叫停,“三级医院的医生就好好搞高精尖技术,不要和社区医生抢饭碗。”

  杨秉辉看中了内科基础扎实全面的祝墡珠,“她很敬业,有很强的事业心、很好的组织能力。”他对祝墡珠赞誉有加,“她的管理能力可以做一位院长,而不只是科主任。”现任中山医院院长、血管外科专家王玉琦也说,“工作交给她,就放心了,方方面面她都能摆平。”

  杨秉辉说,“我找她谈,她回答了一句‘好的呀’就去了。”

  “就这么简单?”

  杨秉辉笑了,“我知道你们记者写稿子喜欢有波折,最好考虑很久,有点思想斗争,但她真的没有。”

  祝墡珠给科室带来了第一项、也是最重要的一项科研经费——美国中华医学基金会(CMB)资助的中国全科医生培养计划。由杨秉辉院长牵头、祝墡珠起草、从多份标书中脱颖而出的这份标书,是当时对全科还一无所知的祝墡珠在办公室睡了好多天沙发精心完成的,资助额度为51万美元,旨在为中国免费培养200名符合资质的大学本科毕业的全科医生。

  全科医生培训由此正式启动。因为不了解职业前景,政府没有将其纳入培训计划,学生培训完毕回当地从事什么工作也不清楚,生源成了培训遇到的第一个拦路虎。

  作为农工党上海市委副主委、中央委员和上海市政协常委,祝墡珠充分利用了这些社会身份去争取生源。第一批CMB项目培训的学生就是她在北京参加农工党中央全会期间“化缘”来的。她在会上遇到了当时的云南省卫生厅副厅长,一把拉住对方,“我给你们培养全科医生吧,我们免费。”

  第一次开学只有19名学生,上课的教室破得“就像公社卫生院”,回忆起当初的窘境,祝墡珠笑着说,“杨院长当时找我写CMB的标书,是搞‘诱敌深入’,给了我一个烫手山芋。”

  之后的几年,生源仍是主要的问题。有人提出,不要招本科生,招点大专生吧。也有过半玩笑的建议,“这么难,把钱退还给美国人算了。”但祝公式珠说:“钱可以退,可面子也就退掉了。”

  “我们的日子慢慢好过了,学生多了,生源不愁了。”

  在这样的困境中,祝墡珠从未叫过苦。王院长说:“她搞艰苦奋斗,默默无闻,喜欢当幕后英雄,从来不来麻烦我(笑)。”

  祝墡珠找到了自己的老同学、时任上海市卫生局局长的刘俊。谈到这位不久前刚去世的领导,祝墡珠感喟地说,“我应该早点去找他的。”这位上海市全科教育发展的有功之臣给予了祝公式珠鼎力支持,他当即把时任卫生局基层处处长的孙晓明找到办公室,明确指示把本市医科大学生毕业后培训纳入中华医学基金会(CMB)计划,这是最早一批接受CMB全科培训的沪籍本科生。如今,全科教育在上海早已纳入了市政府和卫生局常规计划。“我们的日子慢慢好过了,学生多了,生源不愁了,其他支持也有了,加上很多省的政策很好,比如河北,对培训人员的工资给予全额发放,我们开始挑选学生了。”

  这批学生如今都活跃在社区医疗的一线,大多已成为社区中心的骨干,有的走上了领导岗位,如静安区江宁街道社区卫生中心的龚伶伶院长。再如石门二路社区卫生中心的刘春晖医生,这位经全科医学培养的第一位在社区工作、获得复旦大学公共卫生硕士学位的医生,在祝墡珠亲自指导下完成的科研课题在2011年度获得上海市医学科技奖社区卫生奖。还有的学生如今已作为全科医生在香港执业。

  “一个学科上去,一定要万紫千红,一定要有梯队,特别是年轻人。”

  祝墡珠曾多次受邀出国学习,她都因为太忙而被迫放弃了,她说,“还是把机会多留给年轻人吧。”潘志刚说,她是一位公平的主任,鼓励年轻人冒头,不因个人偏好决定科室事务。

  杨秉辉院长退休后,全科医学科的去留成了问题。有人提议“拆了算了,医生们还回各专科去。”人心浮动,建科之初的成员走了小半。怎么办?祝公式珠不认输,“以后一定会好的。”

  拥有科研课题是学科发展的必要条件。然而全科医学科却面临着尴尬境地。细数国家名目繁多的各类科研基金申请指南,很难看到全科医学或社区相关的条目,而上海市的很多科研项目是对各单位限项的。面对医院内人才济济的肝癌研究所、心血管研究所,全科医学科显然处于弱势。祝墡珠不服气,“他们那是几十年的功底,我们刚刚成立。过几十年,我也敢比。”她拿着科里的标书,利用私人关系四处找专家提意见、修改、“通路子”,到院里去呼吁,到市科委呼吁,“我们当然不能跟肝癌(研究所)、心血管科比,但是你把我们(的项目)送出去,到市里去比,到全国去比,我就敢说我们是最好的。”

  聚沙成塔,一点一滴的努力,“终于有了一点科研基础。”但全科医学的科研条件仍很艰苦,祝墡珠说,“还要继续呼吁、继续争取。”

  出国进修是拓宽视野的好途径,祝墡珠一直努力为科里的医生争取这样的机会。她在开会交流的间隙尽可能与国外同行洽谈合作机会,往往需要好几轮“谈判”才能成功,然后再“厚着脸皮”要求“给我们便宜点房租吧……”浦东区卫生局局长孙晓明出国归来,祝墡珠立刻请他帮助联系出国学习的机会。科里有位医生出国前的外语面试没有通过,祝公式珠亲自写信给市领导,“我相信她的英文水平能胜任学习,而且也相信她经过国外的锻炼后会进一步提高。况且我们是要选派医生出国,不是派外语人才出国。全科医生更需要出去见识。”

  在她的关心和争取下,江孙芳去了美国,潘志刚和张渊去了英国,王健去了加拿大,刘瑶去了澳大利亚,邹健、顾杰、杨华去了中国台湾……如今,他们都已成为祝墡珠的得力助手。这些宝贵的学习机会背后凝聚着祝墡珠多少奔波、游说,又有谁能数得清?

  祝墡珠并不仅仅盯着国外,还很重视下基层工作。江孙芳回忆,祝墡珠教授上任的第一件事,就是征集愿意下社区工作的医生,这项制度坚持了数年。“全科医生一定要下社区。不下社区怎么知道社区需要什么?”近期,科里一位医生从澳大利亚留学刚刚回国,祝墡珠派他到漕河泾社区卫生中心工作,帮助社区开展师资培养及慢病管理。

  祝墡珠总是动用自己的私人关系为科里争取支持,却从未为自己谋过好处,拿到的科研经费大多用于培训和培养年轻医生,出国开会,她经常用自己的经费带几位年轻医生一起出去“见识见识”,却连一台电脑都没给自己买过。送那么多医生出国学习,她自己却没有出去过。祝墡珠玩笑地对潘志刚等医生说,“你们都是洋专家,只有我是个土八路。”她也想出去学习全科,“哪怕一两个月也好”,但是她哪里有时间呢?曾多次受邀出国学习,她都因为太忙而被迫放弃了,“还是把机会多留给年轻人吧。”

  她说,一个学科上去,一定要万紫千红,一定要有梯队,团队很重要,特别是年轻人。“我接见外宾也这样说,我非常感激我们的团队,没有这个团队我做不成事情的。”她把自己的下属称为“小朋友”——“我们的团队非常好,年轻,有活力,一开始都是小朋友,但人是会长大的,培养了就可以成长。”

  潘志刚说,她是一位公平的主任,鼓励年轻人冒头,不因个人偏好决定科室事务。正是因为她的公平,科里氛围非常好,大家都觉得自己是科室的一份子,不是局外人,今年科里拿了上海市医学科技奖,所有人都感到自己出了一份力,都很高兴。她用自己的个人魅力将这个曾险些被拆的科室凝聚成一股不可小觑的力量,用王玉琦院长的话说,“(全科医学科)没她不行!”

  “让社区医生做参与者而不是旁观者,让他们有亲切感。”

  作为上海市全科医学学会主委,祝墡珠心中时刻装着全上海的社区医生。她倡导从一线选拔优秀成员充实到全科学会领导队伍中,浦东潍坊社区卫生中心杜兆辉院长和原闸北区临汾社区卫生中心院长、现任闸北区卫生局党委书记的庞连智都是在这样的倡议下成长为全科学会的副主委的。

  “别看只增加了一两个人,在社区医生的心里是不一样的,他们会把学会当成自己的组织,有亲切感。”“为什么我们的年会有那么多医生参加?与社区医生对学会的归属感是分不开的。”

  在学会,她也非常注意发挥来自社区的几位副主委的才智。杜兆辉说,祝医生从来不灌输式地推行自己的想法,她会多方听取大家的意见,对好的建议立刻表态支持,给执行层面更多的灵活性。

  比如学会的品牌活动——全科沙龙,最初是由指定承办的社区提供病例,但有时难以保证质量,杜兆辉提出可以全市征集病例,如果负责社区没有合适病例,可以替换,她立刻就接受了。“在她手下,有更多创造、思考的空间,工作开展起来非常得心应手。”

  社区医生发表论文有困难,作为《中华全科医学杂志》的副主编,她积极争取版面,并亲自修改稿件。最近,她主编了国家全科医生转岗培训的教材。她积极推荐社区一线医生参与。

  杜兆辉说,“她让我们这些社区一线医生有机会接触到国家层面的专家,让社区的具体实践有机会转化成培训教材内容去宣传、推广。这种与高端专家的交流机会也是我们学习的机会。”

  她那里有了科研项目,会积极选取优秀社区一起参与;了解到国际会议信息,她会及时通知和选拔社区的优秀人员参会。2009年香港亚太家庭医生年会,2010年墨西哥第19届世界家庭医生大会……社区医生们走出国门,开拓了眼界,增长了见识,也深深为自己的领头人在国际讲坛的风采和学识折服。

  如何建立一个行之有效又富有吸引力的机制促进社区医生学习一直是一个难题。在采访中,我们听到最多的词是全科医生沙龙。这是祝墡珠一手建立并发展的上海市全科学会的品牌项目。

  全科沙龙摈弃了专家讲课这种被动的模式,从促进社区医生参与度和发挥主动性入手,借鉴三级医院病例讨论模式,每月指定一家社区中心承办并提前发布讨论病例,各社区中心分别讨论并形成意见后提交学会,遴选出优秀者集中讨论,并邀请一位三甲医院的教授进行点评。

  对于沙龙的形式,祝墡珠有自己的看法,“你总是给他们讲课也不行,必须要他们参与,要他们拿出自己社区的病例参与讨论,让社区医生做参与者而不是旁观者,让他们有亲切感。”

  创建全科沙龙受到了社区医生的热烈欢迎。记者曾于今年2月参加过一次沙龙活动,当时上海还很寒冷,会议室却春意盎然,200多位医生把屋子挤得满满的,很多人是从郊区赶过来的。沙龙结束时天色已晚,一路听着医生们的议论“讲得好”、“有收获”,洋溢着对沙龙的热爱。全科沙龙至今已举办了近50期,祝墡珠只要在上海,总是尽量参加,很少缺席。今年,在祝墡珠的倡导下,为扩大辐射面,沙龙更多选择了位于崇明、松江等较偏远地区的社区中心举办。

  在社区医生眼中,祝墡珠不是学会领导,不是三甲医院高高在上的权威,而是一位亲切的长者。社区对这位一心为自己着想的权威也充满爱和尊重,殷行社区被评为全国示范社区时特地请祝公式珠前去参加,“祝医生功不可没。”

  “(退休后)和同学聚会,喝喝茶、聊聊天,还可以听戏、织织毛衣。”

  在采访中,每当我们的相机“咔嚓咔嚓”,祝墡珠都坚决抗议:“别再拍啦,现在都是老太太了,哪还能拍出漂亮照片!”

  看着我们蹲着站着寻找各种角度,她无限感慨:“我年轻时也喜欢拍照片,我比你们厉害,那个时候没有数码相机,我是自己拍,自己洗。”

  “知道怎么洗照片么?我有自己的暗房——拿块红布包着电灯就行,买来定影水、显影水,我自己洗照片,还会放大。这都是求学时代的事儿了。那时还有卖裁照片花边的刀,但很贵,我是自己拿剪刀慢慢剪的。”

  祝墡珠回忆,年轻时,她爱好很多,除摄影之外,还喜欢听戏、读小说、旅游等,可是“现在完全没有时间,等退休后吧,那个时候就不用忙了。”

  她确实是个大忙人,除了医疗、教学、党派和政协工作,她每周三晚上还在上海电台承担一档半小时的“健康航班”电话咨询直播节目,已经坚持4年之久,“很好呀,老百姓一通电话就能解决问题,很高兴。”

  她多年的朋友、农工民主党上海市副主委金如颖告诉我们,就在接受采访前一周,她从国外开会归来,连家都没有回,拖着箱子直接飞去北京参加农工党中央全会,结束会议赶回上海,立刻又要查房、看门诊,还接受了我们采访。金主委说:“她总是这样奔波忙碌,她父亲提意见了,‘你也60多岁了,不要一天到晚走来走去,太辛苦了。’我也说你太苦了。她却只是一句话,这是我的工作呀。”

  “退休后不再管现在的这些事情了?”

  “不管了,退休以后工作的事情就交给年轻医生们管,我连顾问也不想做——顾问就是不顾不问呀。”祝墡珠说,自己是个做事的人,既然不做事,又何必挂名。

  她表示,退休以后要多陪伴家人,因为“他们都很支持我”。

  “我父亲,八十多岁了,还给我烧饭,所以我周末在家要好好表现,我来做家务(笑)。”不过,她微带抱怨地说,因为老父亲不肯请小时工,“不要陌生人在眼前晃来晃去”,周末要“擦地板,擦浴缸,陪父亲买小菜,只要我在家,我来烧饭。”她兴致勃勃地向记者传授了烧鱼的妙招。

  她这样畅想退休后的生活——“一两个月参加一次同学聚会,喝喝茶、聊聊天,还可以听戏、织织毛衣(笑)。”

  祝墡珠回忆,以前物资有限,棉鞋也是自己做,“不是只纳鞋底,那个不稀奇,”她说,“从铺底开始,放在洗衣板上,糊上一层浆糊,再铺上旧衣服一层层刮,随后扎底,自己绱鞋,最后到摊子上楦(自己没有工具)。”“我还会自己打毛衣,”她打量着记者说,“你这样坐在那里,我目测一下身材就可以起针。”

  “我这里有很多小说,都还没有时间看,可能也得等到退休后了,”祝墡珠拿起办公室角落里的一个环保袋打开,“温瑞安、悬疑侦探系列”等字样印入眼帘。

  “还以为您读的都是经典名著呢。”

  “我很野的!我手机里还有古龙的小说呢!”

  笑声满屋。

  2011年6月22日,国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议,决定建立全科医生制度。“到2020年,在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度,基本形成统一规范的全科医生培养模式和‘首诊在基层’的服务模式”,“基本实现城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生,更好地为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。”

  在中国全科医生制度建立元年,祝墡珠当选为中华医学会全科医学分会主任委员。她说,在任期间准备推行的两件大事,一是继续在城市推进全科医生规范化培训,二是推进农村基层医生的培训工作。谈到这些大计,她兴致勃勃的样子让人全然忘记她的年龄。

  祝墡珠更忙了,在记者发稿的时候,她又踏上行程,去北京开定稿会了。越来越多的工作,越来越重的责任,她履行着对国家、对事业、对全科医学、对民众健康的承诺,步伐坚定,行色匆匆……

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