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临床时讯 > 学术会议


全国消化系统疾病学术会议现场报道


  2011年12月9~11日,由中华医学会消化病学分会主办的中华医学会第11次全国消化系统疾病学术会议在杭州市洲际酒店和杭州大剧院举行。全国各地2000余名从事消化系统疾病临床和基础研究工作的医师和学者参加了此次盛会。正如大会主席樊代明院士所说,本次大会是国内本年度消化病学界水平最高、规模最大的盛会。在本期《消化·肝病周刊》的D1和D2版,我们刊登部分学者的精彩报告,供读者参考。

筛查、早诊早治和综合预防
中国大肠肿瘤共识意见解读

  在第一天的全体会议上,上海仁济医院的房静远教授解读了《中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》。该共识意见于今年10月中旬在上海获得通过。

  大肠肿瘤的筛查

  在我国,大肠肿瘤发病率从50岁开始明显升高,75~80岁达峰值,然后缓慢下降。国外研究结果显示,对于76~85岁的高龄人群,不必接受大肠癌的筛查。我国人口众多,医疗资源有限,不宜进行适龄人群的全结肠镜直接检查,宜采用初筛确定高危人群,继而行结肠镜检查的方法。

  筛查方法应包括便潜血检测、基于高危因素的问卷调查、全结肠镜或乙状结肠镜检查等,粪便DNA检测、CT结肠成像检查暂不建议用于人群筛查。

  伺机性筛查也称机会性筛查或个体筛查,该方法有效,且节省医疗资源,是适合我国国情的筛查模式。

  大肠肿瘤的诊断

  结肠镜配合病理检查是诊断大肠肿瘤的标准方法。充分的肠道准备和退镜时仔细观察有助于提高大肠肿瘤的检出率。

  对于早期大肠癌,内镜下的形态可被分为两个基本类型,即隆起型和平坦型。如内镜下发现平坦型病变,建议不进行活检。

  内镜下黏膜染色技术可显著提高微小病变尤其是平坦型病变的检出率,并可更清晰显示所见病变的边界和表面结构,有助于结肠镜下初步判断病变性质。

  放大内镜结合腺管开口分型有助于判断病变性质和浸润深度,继而有助于决定是否可行结肠镜下治疗。窄带内镜(NBI)下血管分型有助于肠道肿瘤性和非肿瘤性病变的鉴别,敏感性和特异性较高,可帮助医师选择合适的手术方式。

  超声内镜技术有助于大肠癌浸润深度的判断,对大肠癌T分期的准确性较高,对于判定病变是否适合内镜下治疗有一定的帮助。

  大肠肿瘤的早期治疗

  早期大肠癌的内镜下治疗适应证包括浸润深度局限于黏膜层的黏膜内癌和浸润深度局限于黏膜下浅层(sm1)的黏膜下癌。严重心肺疾病、凝血功能障碍、生命体征不稳、神志障碍等全身性疾病或妊娠期为早期大肠癌内镜下治疗的禁忌证。

  对于内镜切除的标本,须经过病理医师的评估,根据病理结果判断是否需要追加外科手术治疗。

  大肠肿瘤内镜处理后的监测与随访

  内镜下摘除大肠腺瘤可在一定程度上预防大肠癌的发生,但腺瘤有明显的再发倾向。间歇期大肠癌发生率为0.3%~0.9%,筛查和随访中要重视间歇期大肠癌的发生。

  大肠肿瘤的预防

  内镜下摘除大肠腺瘤不能预防其再次发生。

  对于大肠癌的化学预防(即大肠癌的一级预防)应包括针对腺瘤的初发腺瘤一级预防和预防内镜下摘除后再发的二级预防。

  一级预防包括改善饮食结构,增加膳食纤维的摄入;适当补充钙剂和维生素D;对于血叶酸水平较低者,可适当补充叶酸;戒烟等。

  对于大肠肿瘤的高危人群(年龄>50岁尤其是男性、有大肠肿瘤或其他癌症家族史、吸烟者、超重或有胆囊手术史、血吸虫病史等),可考虑用包括阿司匹林等非类固醇类抗炎药(NSAID)和选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂,但要注意其副作用。

  关于预防腺瘤摘除后的再发,较为公认的方法是应用NSAID和COX-2抑制剂。另外,补充钙剂和维生素D、纤维素膳食及肠道代谢短链脂肪酸可能具有一定的预防作用。

先有鸡还是先有蛋?

  上海瑞金医院袁耀宗教授对胰腺癌与糖尿病的关系进行了总结。

  胰腺癌可致糖尿病表现

  约40%的胰腺癌确诊患者有高血糖或糖尿病,其中大多数是36个月内初发糖尿病,而部分胰腺癌患者在手术后,糖尿病及葡萄糖不耐受均好转,提示这些糖尿病是由胰腺癌所致。

  新发糖尿病患者和(或)最近开始接受胰岛素治疗的糖尿病患者胰腺癌危险最高。在我国,胰腺癌患者中的糖尿病发病率达34.63%,且多为新发糖尿病。在胰腺癌伴有糖尿病的患者中,约74.56%在癌症确诊前2年内才发生糖尿病,仅5.9%糖尿病病史>10年。

  这提示胰腺癌可能导致新发糖尿病或加重原有的糖尿病。但长期患糖尿病者在其最初发生糖尿病或刚接受胰岛素治疗时,为何未发生胰腺癌?推测可能存在有别于1、2型糖尿病的、未知类型的“胰腺癌相关糖尿病”。

  糖尿病是胰腺癌危险因素

  荟萃分析显示,糖尿病患者较非糖尿病患者的胰腺癌危险增加约80%;虽然发病风险随着糖尿病持续时间的延长而逐渐降低,但长病程糖尿病仍是胰腺癌的独立危险因素。一项较大的人群调查显示,与正常人群相比,新发糖尿病患者在诊断糖尿病3年内,胰腺癌患病几率提高8倍。还有研究显示,该几率在亚裔人群中可能更高。

  有研究显示,胰腺癌伴新发糖尿病的患者外周血和癌组织中的胰高血糖素与胰岛素比值明显增高,提示对于一定年龄的新发糖尿病患者,该项指标异常可能对胰腺癌的发生具有提示意义。

  二甲双胍与胰腺癌

  在胰腺癌仓鼠模型中,二甲双胍可快速改善胰岛素抵抗,降低血胰岛素水平,明显抑制胰岛细胞增生和胰腺腺管细胞增殖,从而预防胰腺癌发生。

  一些流行病学调查也显示二甲双胍可能能够降低癌症发生风险,接受二甲双胍治疗的糖尿病患者所有类型癌症的危险较接受其他药物治疗者明显降低。另一项纳入1万例糖尿病患者的研究显示,接受二甲双胍治疗者的肿瘤相关死亡率较接受其他药物治疗(如磺脲类药物和胰岛素)者明显降低。

  胰岛素与胰腺癌

  长期接受胰岛素治疗患者的胰腺癌危险可能明显增加,这或许是一个重要发现。

  胰岛素可通过提高胰岛素样生长因子生物利用度来促进细胞增殖及减少凋亡,但有关高胰岛素血症对胰腺癌发生危险影响的研究结果并不一致。虽然在体外研究中胰岛素可促进胰腺癌细胞株增长,但外源性胰岛素可抑制胰腺癌仓鼠的癌细胞生长。现有非对照研究也不支持治疗用胰岛素可增加癌症发生风险。故胰岛素与胰腺癌关系的研究尚有待深入。

  糖尿病是胰腺癌危险因素之一,而胰腺癌高危人群新发糖尿病则可能是胰腺癌发生的初期症状或预警信号。对于胰腺癌高危人群的新发糖尿病,须慎重选择抗糖尿病药物,以降低胰腺癌发生危险。

汉人克罗恩病特点

  中山大学附属第一医院陈公式湖教授等对中山大学附属第一医院长期随访的323例克罗恩病(CD)患者资料进行回顾性分析的结果显示,我国CD患者有以下特点:

  1、我国男性CD患者多于女性,发病年龄呈单峰分布,病变部位以L3型为主,上消化道受累及单独上消化道型不少见,L2型相对较少,上消化道病变者发生复杂性疾病行为风险增加。

  2、狭窄性疾病行为、伴随肛周病变、初治时需要系统应用激素是3年内不良预后的预测因素。

  3、CD疾病行为呈动态进展,上消化道受累和肛周病变是疾病行为进展的危险因素,疾病行为进展后手术风险明显增加

  4、CD患者手术率高,男性患者和确诊时为狭窄型或穿透型疾病行为者手术风险高,早期免疫抑制剂治疗可降低手术风险,术后复发率较高,伴肛周病变者术后易临床复发。

宜用Hp尿素酶抗体诊断法

  中国医科大学附属盛京医院的学者报告,对于就诊前接受过不规范幽门螺杆菌(Hp)根除治疗的患者,可采取Hp尿素酶(HPU)法检测其是否有Hp感染,因其受不规范治疗影响较小。

  该研究纳入169例因上腹痛等症状、胃镜检查证实有糜烂性胃炎等疾病的患者,患者近期均接受过不规范的Hp根除治疗,均接受HPU及14C-尿素呼气试验(UBT)检查,停用所有抑酸药及抗生素,期间可按需给予瑞巴派特或磷酸铝凝胶缓解症状,4周后复查HPU及UBT检查。

  169例患者不规范抗Hp治疗后,HPU阳性有159例,其中UBT阳性仅9例,而停药4周后复查,HPU阳性者153例,其中UBT阳性者139例。

内镜治疗肝硬化门脉高压进展

  解放军总医院杨云生教授报告了内镜治疗肝硬化门脉高压的进展。

  食管胃静脉曲张出血是门脉高压症主要的死因和最严重的并发症之一,其治疗包括药物、内镜下治疗、放射介入和外科手术治疗等多种方法。

  内镜下食管胃静脉曲张的诊断已获得全球的共识,内镜检查目前是食管胃静脉曲张出血诊断的金标准,也是各种食管胃静脉曲张的分级、分期和风险评估的重要依据。

  世界胃肠病组织(WGO)、美国肝病研究学会(AASLD)及亚太肝脏研究学会(APASL)等分别发表了食管胃静脉曲张出血相关临床指南,我国也于2008年发表了食管胃静脉曲张出血防治共识。

  在出血预防方面,目前各指南均强调非选择性β受体阻滞剂的作用。

  一级预防首选的内镜治疗仍为内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)。对静脉曲张的诊治,AASLD提出了食管静脉曲张一级预防与二级预防首选内镜下EVL治疗的原则,胃静脉曲张的治疗则选择组织胶作为推荐方法。

  APASL推荐共识着重于一级预防。对于诊断肝硬化的患者,内镜筛查时间更为频繁;还将一级预防分为一级前预防、早期一级预防与一级预防,分别着眼于静脉曲张的发生、加重与出血的预防。

  我国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识在筛查与治疗方面与AASLD及APASL基本一致。作为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张的高发国家,我国有着最大的患者基数,目前在此方面的随机对照研究还很少,与我国发病情况不相符合。希望进行更多的研究,为全球提供更多的诊治经验与循证医学证据,有效改善肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张患者的预后。

血型、糖尿病与消化道肿瘤发病危险

  解放军总医院消化科巩艳等进行的病例对照研究显示,B型血个体易患食管癌和胆系肿瘤,2型糖尿病与胃癌、胆系肿瘤尤其是胰腺癌密切相关。

  该研究纳入3314例消化道肿瘤(食管癌、胃癌、胰腺癌、胆系肿瘤)患者及2223例对照(健康人群及甲状腺癌、胶质瘤患者),分析不同危险因素(乙肝表面抗原、性别、年龄、血型、糖尿病、吸烟、饮酒及肿瘤家族史)与消化道肿瘤的相关性。

  2型糖尿病与胃、胆系及胰腺肿瘤显著相关(比值比[OR]为2~3)。B型血与食管癌(OR=1.53)及胆系肿瘤(OR=1.49)显著相关。相对于其他部位肿瘤,消化道肿瘤患者与其家族史相关性更显著。该结果尚需要进一步研究的验证。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
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