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肾功能不全患者用药


第四军医大学唐都医院药剂科 钱晓宏

病例介绍

  一般情况

  患者男性,65岁,70kg,主因“咳嗽、咳痰伴发热、胸闷、恶心1周”入院。患者1周前咳嗽、咳痰、发热,伴有胸闷不适、恶心,在外院接受抗感染治疗(具体用药不详),症状未见好转,为进一步治疗来我院就诊。患者既往高血压病10余年,降压药物为比索洛尔(5mg/d)和苯磺酸氨氯地平(5mg/d)。

  入院体检:体温38.5℃,血压150/110mmHg。胸片示:两肺可见大片状密度增高影,考虑肺部感染。血常规:白细胞计数为16.4×109/L,中性粒细胞百分比为89%。肾功能:血尿素氮(BUN)7.5mmol/L,血肌酐(Cr)122μmol/L。

  入院诊断:肺部感染、高血压2级、慢性肾功能不全代偿期

  治疗经过

  入院当日:送检痰液做细菌培养和药敏实验,给予哌拉西林钠/他唑巴坦钠2.5g iv gtt bid,降压药物未做调整。

  第3天:患者体温38.7℃,血压105/75mmHg,腹泻(水样便),给予“蒙脱石散剂”口服治疗。血Cr 135μmol/L。药敏结果:铜绿假单胞菌,对亚胺培南/西司他丁、美罗培南敏感。抗菌药物改为:亚胺培南/西司他丁0.5g iv gtt bid,同时监测肾功能。继续维持原降压方案。

  第4天:患者腹泻加重,并出现乏力、恶心的症状。体温39.0℃,血压95/60mmHg,停用降压药物,血Cr 290μmol/L。亚胺培南/西司他丁剂量调整0.25g iv gtt bid,同时监测肾功能。

  第5天:患者腹泻有所好转。乏力、恶心症状加重。体温39.0℃,血压90/60mmHg,血Cr 593μmol/L,考虑其原因为低血压和感染导致肾功能受损,给予血液透析治疗。调整亚胺培南/西司他丁剂量,在血液透析后补充1次用量(如果下次剂量预定在4小时内给予,则不补充用量)。

  第14天:患者感染得到控制,体温恢复正常;血压140/110mmHg,嘱出院后继续服用降血压药物。共接受4次血液透析治疗,血Cr 128μmol/L,次日出院。

需要调整的药物

  需要调整剂量的药物

  肾功能不全可能显著改变药物及其活性(或毒性)代谢产物的药物代谢动力学。对于主要通过肾脏代谢和排泄的药物,应注意调整用药剂量,如吲达帕胺、亚胺培南/西司他丁钠和地高辛等常用药物。此外,对于药物或活性代谢产物治疗指数窄、血浆蛋白结合率和肝清除率均高的药物,亦须注意用药的安全性和有效性。

  无须调整剂量的药物

  此类药物包括:①具有宽治疗指数;②主要通过肝代谢和胆汁排泄消除的药物;③主要通过肺排泄的气态或挥发性药物;④单次给药的药物;⑤单克隆抗体。这类药物的特点是不通过(或不主要通过)肾脏排泄,包括托拉塞米、异氟烷、利妥昔单抗等。但值得注意的是,第1类药物在严重肾功能不全时仍须适当调整剂量。

调整药物剂量的方法

  药物剂量调整方法

  血清肌酐是现在国际公认的肾功能标记物,通过其可以算得肾小球滤过率(GFR)和内生肌酐清除率(Ccr),作为调整药量的依据。由于药品说明书中剂量调整的依据既有肌酐清除率,又有肾小球滤过率,故我们需要选择不同计算公式(如Cockcroft公式和MDRD公式)。此外,根据肾功能计算软件,选择适当公式并输入参数,可方便、快捷和准确计算患者肾功能。

  透析患者的剂量调整方法

  对于透析的患者,其药物的排泄会受多种因素影响,具体包括:①药物因素,如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等;②透析因素,如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积,透析液流速等;③血液、透析液成分阻力;④其他因素。通常药物分子量<500D、水溶性好、分布容积<1L/kg、血浆蛋白结合率低的药物,易被透析所清除。透析时药物剂量调整方法分为时间依赖型(给药剂量不变,计算给药时间间隔)和剂量依赖型(给药间隔不变,计算单次给药剂量)。

注意事项

  此类患者用药注意事项包括:首选肾毒性小的药物;避免与有肾毒性药物的联合用药;药物剂量及时根据血清肌酐调整;透析患者考虑药物排泄率的变化。

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