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北京大学肿瘤医院国际肺癌多学科论坛


  2011年12月15~17日,第4届“北京大学肿瘤医院国际肺癌多学科论坛”在北京举行。论坛上,吴一龙教授、周清华教授、莫树锦教授、奥伯恩(O'Byrne)教授、帕特曼(Putman)教授等多位知名肿瘤学者发表精彩演讲。

  这是一届极具特色的肺癌专业学术会议,其各环节设置都充分体现了组织者“强调多学科基础上肺癌综合治疗”的用心。

  会议分别探讨了早期、局部晚期、Ⅲa(N2)期非小细胞肺癌(NSCLC)以及肺癌个体化治疗等方面的进展。每一专题,均邀请内科、外科、放疗科学者从各自领域深入分析。正如论坛组织者,北京大学肿瘤医院王洁教授所言:“论坛的目的就是激起讨论,求同存异,争议之处正是未来研究的方向。”

  本刊为读者呈现的,是本届论坛中非常独特的一个环节——辩论(Debate)。其中,既有外科医生与放疗科医生对“早期非小细胞肺癌治疗方式选择”针锋相对的陈词,又有多科的学者们鞭辟入里的点评,观点交锋、精彩纷呈。希望读者能从中感受到“北京大学肿瘤医院国际肺癌多学科论坛”的独特魅力。

  正方:南京明基医院刘会平教授

  “外科手术是早期非小细胞肺癌治疗的金标准”

  被称为“台湾胸腔镜微创手术第一人”的刘会平教授在演讲中,重申了外科手术在早期肺癌治疗中的重要地位。

  刘教授首先介绍了电视胸腔镜(VATS)手术治疗肺癌的优势。自90年代腔镜手术引入外科治疗后,患者手术创伤明显减小。尽管在早期,VATS肺叶切除手术也曾面临安全性、准确性以及成本效益等方面的质疑,但近20年的临床实践证实,VATS肺叶切除是一种治疗早期肺癌有效的手术方式。对于技术熟练的外科手术医生,在适当选择的患者中,进行肿瘤切除、淋巴结的完全清扫以及新辅助化疗后的降期等治疗都是可行的。

  刘教授认为,VATS代表的是一种新的技术但并不是新的治疗程序,因此,早期肺癌VATS肺叶切除的适应证与传统手术无本质区别。所不同的是,VATS技术的引入,使那些老年、合并多种疾病且一般情况较差、不适于传统开胸手术的患者获得了切除肿瘤的机会。

  刘教授引用大量研究,强调VATS技术在早期肺癌治疗中的意义。

  研究表明,VATS肺叶切除患者术后早期肩部功能障碍较传统手术患者显著改善;VATS肺叶切除术对患者免疫功能干扰较小,这对肺癌患者尤其重要;通过VATS进行肺切除患者长期预后与传统手术无异(Ann Thorac Surg, 2010)。

  对于特殊人群的早期肺癌治疗,刘教授仍坚持手术的必要性。

  首先,对于肺功能较差的肺癌患者,刘教授引用一项英国的回顾性研究,对比严重异质性肺气肿合并肺功能不良的Ⅰ期肺癌患者与肺功能正常患者的预后。结果显示,尽管受生理功能影响,合并肺气肿的肺癌患者较肺功能正常患者的长期预后差,但此类患者若接受手术,预后仍优于文献报告的其他治疗方式(Thorax,2007)。

  第二,对于高龄患者,美国一项单中心回顾性研究发现,在80~89岁Ⅰ期NSCLC患者中,手术切除肿瘤可使其获得同肺癌总人群相似的生存。而通过VATS切除肿瘤,与传统开胸手术比较,更可减少并发症、缩短重症监护及住院时间(Ann Thorac Surg,2011)。

  对比多种早期肺癌的治疗策略,一篇相关综述性文章指出,肺叶切除是早期肺癌治疗的标准;射频消融及立体定向放射治疗(SBRT)这些新近发展的技术更适合于那些不能耐受微创手术治疗的高危患者,而进一步的前瞻性研究需要证实这些技术在肺癌治疗中的作用(Curr Opin Pulm Med,2007)。

  最后,刘会平教授总结,依据多项研究及长期临床经验,迄今为止,从肿瘤长期预后角度,外科手术仍旧是早期肺癌治疗的金标准。

  反方:北京大学肿瘤医院朱广迎教授

  “SBRT可作为早期非小细胞肺癌的治疗选择”

  朱广迎教授首先介绍了放疗技术的发展。他认为放射技术的发展与治疗仪器的进步不可分割。目前应用的速光刀等新型直线加速器将CT整合其中,在治疗前确定肿瘤部位;通过“交叉火力”原理,将放射剂量集中于肿瘤组织;使用多叶准直仪保护正常组织不受损害;速光刀等还可以精准调节肿瘤内部各点的放射剂量。

  随着技术的发展,接受立体定向放射治疗(SBRT)的早期肺癌患者长期生存得以改善。为了说明这一情况,朱教授对比了几组数据。

  根据国际肺癌研究联盟(IASLC)的肺癌分期,临床早期(Ⅰ期)NSCLC术后5年生存率为43%~50%,病理早期肺癌术后5年生存率为64%~70%(J Thorac Oncol, 2007)。

  而荷兰最近发布的一项研究,纳入177例中位年龄76岁、可手术切除但选择SBRT的早期(Ⅰ、Ⅱ期)NSCLC患者,结果发现,中位OS为61.5个月,5年的生存率为51%。朱教授认为,这一结果足以和手术治疗疗效媲美(IJROBP, 2011)。

  另一项来自荷兰的研究发现,在875例诊断早期(Ⅰ期)NSCLC的老年患者(≥75岁)中,随着SBRT技术的引入,接受放疗的患者增加了16%,同时总生存期延长(J Clin Oncol, 2010)。

  来自日本的报告更令人振奋,87例可手术但拒绝手术的NSCLC患者接受SBRT,5年局部控制率为86.7%,5年OS为69.5%,达到或超过同等临床分期的手术效果(IJROBP, 2011)。

  对于VATS外科治疗,朱教授指出,荟萃分析已明确,胸腔镜手术患者的术后恢复快、创伤小,但疗效只会等同于常规手术,而麻醉、手术风险客观存在,老年患者的风险更高。一项257例胸腔镜治疗早期肺癌的研究报道,<70岁肺癌患者,VATS治疗5年OS为73%,而>70岁患者,5年OS降至37%。

  SBRT需要放疗团队的密切配合、更高级的放疗设备、更严格的质量控制,每次放疗工作量也会大幅度增加,北京大学肿瘤医院放疗科规定每次SBRT治疗时,都由医生、物理师、多名技术员实施,保证放疗质量。

  朱广迎教授最后总结,SBRT早期NSCLC,兼具较少副作用、费用较低、与外科手术有相似的局部控制率和长期生存率等特点,且属于无创治疗,国际上的研究已经取得较快进展,值得医生和患者的关注。

  中国肺癌患者众多,大型肿瘤中心的医生水平、医疗设备、技术也与发达国家接近。但鉴于肺癌是一个非常复杂的疾病,到底哪些患者能从SBRT中获益,哪些患者能从手术中获益,还需要多科医师的共同研究才能让更多的患者真正从医疗新技术中受益。

  专家组点评

  作为一名胸外科医生,我清楚地知道肿瘤手术切除的优势所在,因此SBRT要证明其有效性,需要与手术进行对比。在美国进行的一项前瞻性临床研究(Z4099/RTOG1021),正是验证接受SBRT治疗的早期肺癌患者,其3年总生存(OS)是否非劣于手术切除。我期待这一研究将给这一争论以答案。

  ——美国范德堡英格拉姆癌症中心帕特曼(Putman)教授

  对于SBRT治疗,我所顾虑的是如何能取得患者的病理标本。手术病理对患者未来治疗决策至关重要。

  ——爱尔兰特里尼迪大学奥伯恩(O'Byrne)教授

  尽管手术在早期肺癌治疗中有特殊的优势,但也应该认识到,手术治疗疗效长期缺乏进展。而近10年放疗的发展,为进一步提高患者的治愈率及生存质量提供了新的可能。希望随机研究的结果为更多患者的治疗带来获益。

  ——空军总医院夏廷毅教授

  SBRT治疗需要放射科医师、物理师、技术人员的团队协作,非常复杂。在中国,能够熟练掌握和运用SBRT技术的医生和医疗机构非常有限。因此,现阶段在中国,对比手术和SBRT在早期肺癌治疗中疗效的临床研究难以实行。目前,SBRT可适用于不宜手术的患者,但作为标准推广为时尚早。

  ——中山大学肿瘤医院陈明教授

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