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对菌下药


第四军医大学西京医院药剂科 卫国、贾娜、奚苗苗

病例介绍

  一般情况

  患者,男性,10岁,体重58kg。因车祸致重型颅脑损伤继发左侧偏瘫,在外院分期接受脑脊液漏修补术、脑室腹腔分流术和颅骨修补手术。第2次手术后,患者出现发热和伤口感染,先后接受多种抗生素,感染控制仍然不佳。为进一步治疗入我院就诊。

  入院当日,患者出现精神差伴高热39.8℃,患者否认肝炎、结核等传染病史及高血压、糖尿病病史。体格检查示,心肺及肝肾功正常;实验室检查示,脑脊液白细胞数1820×109/L,蛋白质含量增加,糖含量降低,诊断为颅内感染。

  药物治疗经过

  外院治疗:先后接受3~4种头孢类抗生素(具体药物不详),且反复调整品种和剂量,但感染症状无明显改善。

  入院当日:抽取脑脊液标本送检,进行细菌培养和药敏试验,药敏试验显示,对万古霉素敏感,并接受哌拉西林钠舒巴坦钠(2∶1)2g治疗,每日2次,静脉滴注。

  第3天:细菌培养显示,致病菌为耐甲氧西林金葡菌(MRSA),当日抗生素换为药敏试验显示敏感的万古霉素(500mg,每日2次,静脉滴注)。

  第4天:患者出现皮疹等药物过敏症状,停用万古霉素,换用疗效相近的替考拉宁(10mg/d鞘内注射;同时静脉滴注200mg,每日1次)。根据每日脑脊液及相关检查结果,调整给药方式和剂量。

  第7天:患者进食及睡眠改善,体温降至38℃,脑脊液引流液由絮状灰白色逐渐转为清亮淡黄色。

  第13天:患者体温正常,一般状况良好,生命体征平稳,继续上述用药方案,维持治疗。

  第20天:患者停用抗生素,会诊后接受微生态调节剂以恢复肠道正常菌群平衡,同时接受营养神经药治疗,直至出院。

对菌下药的必要性

  由于临床上抗菌药物的滥用,细菌耐药问题日益突出。从最初仅对青霉素耐药的葡萄球菌,到对头孢菌素耐药的铜绿假单胞杆菌和耐甲氧西林金葡菌(MRSA),再到能够产生超广谱β内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素(AMPC)酶的多重耐药革兰阴性杆菌,再到现如今对绝大多数抗菌药物都耐药的携带新德里金属β内酰胺酶(NDM1)的肠杆菌科细菌,细菌耐药范围愈来愈广。

  然而,抗菌药物研发的速度却越来越慢,美国感染病学会报告指出,2003~2010年的8年间仅6个抗生素获得美国食品与药物管理局(FDA)上市批准。值得指出的是,耗费巨大人力物力研发的新药,两三年内又会出现相应的耐药菌,广大医生面临无药可用的尴尬境地。

  面对上述局面,世界各国均采取积极措施。世界卫生组织在2007年世界卫生报告中将因未对菌下药而导致的细菌耐药列为危害公共安全的人为因素之一,并要求各成员国积极应对。我国卫生部亦于2011年2月在北京启动抗菌药物应用专项治理行动,从药物使用、人员权限资质及细菌耐药监测三方面入手,狠抓抗生素滥用问题。

如何对菌下药

  当临床遇到感染性疾病时,如何规范合理使用抗菌药物,根据上述典型病例中患者的药物治疗过程,我们认为应做到以下两点。

  明确病原菌:当临床上考虑感染性疾病时,临床医师应根据患者临床表现和相关检查结果,尽早确定感染部位。在明确感染部位之后,通过获取标本、规范的病原学检测和细菌培养,以及药敏试验,进一步确定该病原菌的耐药性。

  选择最佳给药方案:病原菌确定之后,临床医师和药师应有针对性地选择抗菌药物,即尽量选择效果好的单一、窄谱抗菌药物,而不能依靠有限的广谱抗菌药。

  此外,对于不同部位、不同程度的感染,所选药物品种、剂量、疗程和给药途径也应各不相同。如果剂量不足、疗程不够、给药途径不恰当,即使选择恰当的抗菌药也不一定能够有效控制感染,故选择最佳给药方案十分重要。在实际临床诊疗过程中,还应坚持相关样本的实验室检测,随时调整给药方式和给药剂量。

注意事项

  注意事项包括:①尽力争取在应用抗菌药之前送检相应部位临床标本,若某些细菌阳性检出率低,则可根据临床需要,反复留取标本,进行细菌培养和药敏试验,以指导临床用药;②对于重症感染患者,在选择特异性的抗菌药物后,要做到“重锤猛击”,足量、足疗程使用抗菌药物;③每例患者具体情况不尽相同,在初步确定给药方案后,结合患者个体情况,如年龄、体质、肝肾功等进一步优化给药方案,尽量实现个体化给药。

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