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不合理应用脂肪乳的潜在风险


上海交通大学医学院附属瑞金医院 曹伟新

  肠外营养支持不同于正常经口摄食或管饲状态下肠内营养的生理过程,属强制性的营养治疗手段;因此,随着供给物成份、途径和方法等的变化,将有一些与之相关的潜在的并发症。此处主要涉及与不合理应用肪乳相关的不良事件的潜在风险:如高脂血症或脂肪超载综合征、对免疫系统和肺功能改变等的影响。

  脂肪乳不良事件的风险因素包括:每天输入脂肪乳的总量、脂肪乳中游离磷脂的含量、输注率、持续应用期限。

  肪乳不良事件中的最多发生的是高脂血症或脂肪超载综合征(fat overload syndrome),后者常不被认识且可能成为致命性并发症。最早的脂肪超载综合征的报道见于接受脂肪乳的婴幼儿患者,后又陆续见于一些报道。

  1、常见原因:①脂肪乳供给量超过推荐剂量;②单位时间内脂肪乳剂的输入速度过快,超过了机体对外源性脂肪的氧化代谢能力;③长期应用脂肪乳;④脂肪代谢或廓清障碍等。

  2、临床表现:脂肪超载综合征以高脂血症为特点,同时伴有以下部分或多种症状:急性发热、恶心、呕吐、心悸、出汗、呼吸急促、咳嗽或咯血、急性消化道溃疡、自发性溶血、肝脾肿大、黄疸、骨骼肌肉疼痛等。实验室检查可见:血红蛋白水平下降、白细胞增多、血清甘油三酯水平升高、血小板和凝血功能异常、纤维蛋白降解产物增加、肝功能损害、网状内皮细胞系统功能受损等。

  3、防治措施预防:①对较长期应用脂肪乳剂、量较大或脂肪廓清能力受损的病人,应定期作血清浊度试验以了解机体对脂肪的利用和廓清能力;若血浆呈现乳(白色)状浑浊,应延迟或暂停原定的脂肪乳输注计划;②对脂肪廓清能力降低或血清甘油三酯水平升高者,应减慢输注速度或减量或停输脂肪乳剂;③一般情况下,脂肪乳剂提供的能量宜占总热量的25%~30%,或占非蛋白能量的30%~50%。脂肪乳剂的推荐摄入量每天为1.0~2.0g甘油三酯/kg体重,控制输注速度≤0.1~0.11g甘油三酯/kg/h;④避免单瓶形式输注脂肪乳或短时间内快速输注;⑤避免应用大剂量肝素预防导管阻塞,以防因此消耗体内脂蛋白酯酶而导致脂肪堆积。

  一旦患者出现上述症状并疑为脂肪超载综合征,应:①立即停输脂肪乳或含脂肪乳的肠外营养液;②测血脂;③根据病情,给予针对性的支持性处理,若并发溶血等并发症可考虑输注红细胞、白蛋白、冰冻血浆等;④曾有报道指出:在其他方法处理无效的情况下,可利用血浆置换(血滤)方法排除循环中超载的脂肪。

  与应用脂肪乳相关的其他不良事件的风险还包括:免疫功能受损、淤胆、急性胰腺炎等。

  含有脂肪乳的全营养混合液是一种复杂混合物。影响脂肪乳降解的因素包括:阳离子电解质,尤其是高价阳离子的,如钙和镁。首先,其与存在于脂质小球表面的阴离子乳化剂作用;其次,小球间距离的缩小增加了油小滴间的吸引力,使小球间处于最小的排斥力。此两种因素都可导致小油滴的聚集而影响脂肪乳的稳定性,聚集形成的大油滴(破乳)可致严重并发症,如脂肪栓塞。

  曾有因TPN中钙磷不相容所导致的并发症和死亡报道。当含有钙和磷的低容量PN液流经留置体内的中心静脉导管和早产儿保温箱加温至体温时,由于钙-磷的吸热反应,更容易形成Ca-P结晶。温度升高有两种作用:一是促使有机钙解离产生游离钙,后者与磷起反应;二是改变磷酸盐的稳定性;这两种作用促发沉淀。

  Ca-P的可溶性难以预测和识别,与之相关的因素有温度、时间、pH、氨基酸的类型和浓度、钙磷添加剂和配置顺序等。但有些因素能增加稳定性,如高浓度葡萄糖可通过增加溶液的粘滞性、限制离子的移动而改善Ca-P的可溶性。

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临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
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外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
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