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学术会客厅:手术创新不是单纯改变


本期嘉宾:中国医师协会心血管外科医师分会会长 孙立忠


  孙立忠:主任医师,教授,北京市大血管疾病诊疗研究中心主任,北京安贞医院心外科五病房主任。中国医师协会心血管外科医师分会会长兼全国大血管外科专业委员会主任委员,第六届中华医学会胸心血管外科学分会常务委员兼副秘书长。

  创新基础:全面了解疾病特征

  所有疾病都是一样,治疗方法越多,越说明该疾病缺乏统一、简便、安全、有效、适合所有患者的手术方式。多种多样的主动脉弓部手术就是很好的代表。——孙立忠

  与其他血管外科手术相比,涉及主动脉的手术更加复杂。因为主动脉是给脑、心脏、肝、肾等全身重要脏器供血的唯一重要通道;术中往往需要体外循环或深低温停循环;术后马上就要恢复生理功能,给全身供血,不能有片刻“休息”。同时,临床上较为常见的主动脉疾病,形态学表现非常复杂,病因也多种多样,患者年龄跨度大,合并症多。尤其是主动脉夹层,起病急骤,加上病情凶险,手术技术难度大,导致手术并发症和死亡率都很高。

  基于主动脉弓部疾病的复杂性,外科医师们一直在不断地研究与探索,对手术方式进行改良、完善和创新,使弓部疾病的预后逐渐得到改善。但是,该疾病至今仍缺乏统一、简便、安全、有效、适合所有患者的手术方式。无论手术本身还是与手术相对应的脑保护,都有相当多的方法。

  面对如此多样的手术方法,医生到底该选择哪个?此时需要在充分了解病情的基础上综合判断,最终确定对患者近期和远期都有利的治疗方案。孙立忠认为,单纯学习和引进国外的治疗方式并不一定适合我们,要善于把他人先进的理念和经验与具体实际相结合,才能取得更好效果。

  比如B型夹层,病因为高血压动脉硬化者,腔内介入治疗效果好,而马凡氏综合征则不然。同为假性动脉瘤,病因为外伤和动脉硬化者,腔内介入治疗效果好;而对于炎症性假性动脉瘤,介入治疗则是相对禁忌证。同为主动脉夹层,马凡氏综合征与非马凡氏综合征完全不同,后者明显好于前者。不同病理形态的主动脉疾病长期预后差别也很大,不同病因所产生的相同病理改变其预后也完全不同。

  孙立忠强调,绝大多数主动脉疾病的病理改变是全身疾病的一部分。外科医生切不可只看病理形态改变而忽略病因和患者全身状况。“头疼医头,脚疼医脚”,不注重全面综合治疗,只会外科手术或介入治疗的医生是片面的。大血管外科医生不能只做开刀匠。

  创新原则:简便实用且安全有效

  不是过去没有的、新开展的手术方式都叫创新,也不是把原有的手术方式进行一点变化就叫改良。只有简便实用、安全有效的手术方式才叫创新。好的手术方式要经得起数量和时间的考验。——孙立忠

  孙立忠认为,手术改良与创新应遵循以下几个原则,大血管手术尤为如此。

  手术方式个性化:相同的病理形态不一定是相同的病因,更不一定要用同一种手术方式。诊断要做到既有定性标准又有定量标准:形态学诊断,如A型夹层若用细化分型标准诊断,则手术方式选择思路会很清晰;病因学诊断,如外伤性、动脉硬化性、炎性;合并症的诊断和重要脏器功能诊断。

  简便实用安全有效:任何手术方式的选择或创新都要以患者安全为第一原则。不要以医生能做什么来选择,而是根据患者需要什么来做决定。既要重视本次手术的安全,即降低并发症和死亡率,又要追求长期的效果,即提高长期生存率,减少再手术率,降低再手术风险。任何创新术式都要简便实用、容易操作,使医生易于掌握,应用的设备和材料也要尽量少。这样的术式才有生命力,才能被广泛推广应用。

  勤俭节约反对浪费:提倡应用较少的资源解决更多的问题。节约资源意味着可以减少人力、设备、器材、药品、血液制品等,由此可以减轻患者家庭和社会的经济负担。

  未来趋势:将进入快速发展期

  大血管外科手术对医生、设备的要求都比较高,其发展必定随着社会的整体进步而快速发展。未来10年,中国大血管外科应该是发展最快的学科之一。——孙立忠

  中国的大血管外科发展速度很快,与国外的差距已经越来越小,但现在面临的主要问题是专业人才缺口不小,很多患者没有得到及时治疗。同时,规范化治疗也有待加强。在规范的基础上如何体现个性化?也是需要解决的问题。

  大血管外科手术对医生、设备的要求都比较高,其必定会随着社会的整体进步而快速发展。孙立忠团队的发展就是一个例证,在1994~2001年,手术量530多例。2001~2008年,仅动脉夹层手术就达到1002例。2009年和2010年,两年的总手术量超过1600例。

  基于国内大血管外科本身基础差、起点低的现状,孙立忠教授预言,未来10年,中国大血管外科应该是发展最快的学科之一。目前我国大血管手术只占所有心外科手术的2%,而在发达国家这一数字为20%。其次,患者需求大。每年我国因大血管疾病死亡的患者为12万~15万。再次,随着观念更新,大血管手术将成为心外科医生的必备技能。国外高水平的心外科医生在大血管手术方面都有很高的造诣。

  此外,近期我国大血管外科又迎来了新的发展契机。在最新卫生部国家重点专科设置中,心血管外科已经更名为心脏大血管外科,并要求科室设置三个亚专科,包括先心病外科、成人心脏病外科和大血管外科。医院为此必须进行大血管外科设备配置以及相应的人才队伍建设,这将推动我国大血管外科进入更快速的发展阶段。

  成败关键:思路先行精益求精

  少数有能力的医生在有条件的医院才能进行手术方式的改良与创新。更多的医生应该集中精力学习借鉴他人的经验,应用现有的手术方式解决实际问题。这样可以使医生少走弯路,也能让患者少付出代价。——孙立忠

  细致的准备是决定成败的关键。主动脉疾病的诊断、手术或介入治疗需要相应的设备和材料。医生在决定为患者施行有创治疗之前,应了解有哪些可用的仪器设备,确定这些仪器设备能正常运行;同时还要备齐手术相关的消耗性材料。

  学科带头人良好的业务素养是手术创新取得成功的前提。孙立忠认为,决策者要勇于承担风险和责任,做好组织、管理、协调和沟通,头脑要冷静、清晰,不能冲动,不能蛮干,要善于听取他人的意见和建议,做任何手术都要留有余地,在技术上要精益求精。

  手术的成败不仅需要高素质的学科带头人,也需要每个成员优良的技术和相互配合的团队意识。团队中的每个成员都要勤于思考,主动发现问题、提出问题和解决问题,为术者提出相应的意见和建议,为术者分忧解难。

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临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
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美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
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