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胆总管结石的治疗选择


大连医科大学附属第二医院 杨春明

  胆总管结石(common bile duct stone,CBDS)是一种常见外科疾病。近年来,其发病情况有显著变化,胆囊结石明显增加,它与CBDS的比例已由20年前的1.5∶1上升至7.36∶1,而CBDS发病率则大幅度降低。但由于病因和病情不同,治疗方法又不断更新,所以对CBDS的治疗选择面临着困难和挑战。

  一、CBDS的病因和分类

  CBDS可分两大类:一是源自胆管的原发性结石,一是源自胆囊后又掉入胆管的继发性结石。原发性CBDS主要成分是胆红素,并有胆汁潴留,胆管内感染,也与蛔虫等寄生虫有关,亚洲居多。肝内胆管结石常为混合性,含胆红素钙和胆固醇。继发性CBDS的主要成分是胆固醇,胆固醇性结石占75%,黑色素结石占25%。从临床表现看,大多数CBDS是症状性的,常具典型的右上腹胆绞痛,发热和黄疸(Chacot三联征),陶土色便,深色尿,其两种严重并发症是胆管炎和胰腺炎,急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是致命性的并发症,表现为Reynold五联征(Chacot加上神志变化和休克),死亡率可达10%~20%。

  对于继发性CBDS,行胆囊切除和胆总管取石即可;但对原发性者,则需施行更为复杂的手术取出结石和防止复发。还有5.2%~12%的CBDS是无症状性的,这种病例仅能通过各种检查来发现。

  二、CBDS的诊断和检出

  除了临床病史和体检外,最常用于诊断和检出CBDS的方法是:

  1、内镜超声检查(EUS):这种非侵害性检查方法是将内镜送入十二指肠降部后,内镜超声探头在此处探在胆总管(CBD),可避开皮下组织和肠积气的干扰,其敏感性达95%,特异性达95%~98%,比经腹超声检查更为敏感,比内镜逆行胆胰管造影(ERCP)更可降低各种并发症率。

  2、磁共振胆胰管造影(MRCP):评估胆管内病变准确且无侵害性,特别是对各种早期病例,最近一组荟萃分析67例对比试验组,显示MRCP诊断和评估CBDS的敏感性达95%,特异性达97%。判断CBDS时,MRCP与EUS无明显差异,但对体内植入起搏器或金属移植物者则会受限。

  3、其他影像学检查:包括经腹超声检查,术中胆管造影,ERCP,计算机X线断层扫描(CT),胆管内超声检查和经皮经肝穿刺胆管造影,其中一些是有侵害性的,一些敏感和特异性不高而不常使用。

  4、实验室检查:比较有价值的检查是胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶,而CA19-9常在CBDS并胆管炎时升高。

  三、CBDS的治疗选择

  治疗CBDS的方法有多种,且经历了漫长的演变过程,20年前开放胆总管探查取石术(OCBDE)占了当时治疗的绝大多数;上世纪90年代中期以后,ERCP括约肌切开术(ERCP/EST)的使用率大幅度增多;外科进入腹腔镜时代后,腹腔镜胆总管结石清除术(LCBDE)开始应用,先是经胆囊管途径,后又经胆管途径。由于ERCP/EST有一定副作用,费用也较高,LCBDE渐成为首选的治疗方法。

  1、OCBDE:此术式因创伤性大而较少使用,但在两种情况下仍须使用,一是当LCBDE或ERCP/ES失败后;一是患者病情复杂、结石较多、分布较广的原发性胆管结石,特别是还有肝内胆管结石者。此时使用开放手术,其成功率会高,死亡率会低。OBCDE后可能有两种情况,一种是继发性CBDS嵌于壶腹部,可行括约肌切开术,先切开十二指肠降部,再从胆总管口切口插入扩张器通过壶腹穿至术野,在胰腺管的对侧(即前上缘)切开括约肌远端1cm长,勿损伤十二指肠壁,移除嵌于括约肌的胆石。另一种情况是CBD远端炎症性狭窄,梗阻无法解除、复发性结石或胆胰管汇合异常等,此时可行胆管肠管吻合术,但它会废弃Oddi括约肌功能,故已很少使用。与肠管吻合的方式有多种,如空肠侧侧或Roux-en-Y式等

  2、ERCP/EST:10年前的随机对照试验组显示,ERCP/EST治疗CBDS的效果优于开放探查取石术,并常用于合并化脓性胆管炎、胰腺炎,或>80岁老年人。虽然这种方法的结石廓清率可达87%~97%,但还会有25%患者需再次取石,并发症率为5%~1l%,死亡率为0.7%~1.0%,且有许多并发症会出现,如出血、十二指肠穿孔、胆管炎、胰腺炎和胆管损伤,还有3%~10%的患者不具备行此术的条件。至于气囊扩张术,比EBCP/EST损伤括约肌的机会小,出血少。但成功率小,适用于凝血机制障碍或有感染的病例。最近一组前瞻性试验组报告1177例ERCP/EST病例,30日内并发症率达15.9%,死亡率为1%,此外在EBCP/EST后有61%患者并未发现CBDS,这样就进行了多余的不必要的损害性操作。

  2006年Martin荟萃分析的760例CBDS中,比较了OCBDE和ERCP/EST,发现OCBDE的成功率为93.3%,ERCP/EST的成功率为80.4%,前组的优势率(oddo ratio)为2.89。

  3、LCBDE:随着微创技术的发展,LCBDE变得越来越安全,有效和节省,其结石廓清率可达85%~95%,并发症率为4%~10%。死亡率为0~2%。特别是对困难的CBDS或原发性、多发性结石更为有效。Gholipour报告LCBDE是一种治疗急性胆石性胆管炎的有效方法,但也有一些并发症发生,如CBD撕裂、狭窄形成和胆漏等。但比ERCP/EST的住院时间短、支出也少。

  施行LCBDE有两种方法,经胆囊管和经胆总管,前者常用于小结石,后者用于大结石;开始一般用经胆囊管法,如失败再改用经胆总管法,或在术中、术后ERCP/EST,甚至OCBDE。

  (1)经胆囊管LCBDE:先用100~200ml盐水+胰高糖素1~2mg注入胆管,使Oddi括约肌松弛,再用盐水冲刷廓清较小的结石。如不成功,则可使用网篮拖出CBDS;如结石直径大于胆囊管,则可先使用气囊扩张胆囊管,但不要超出胆囊管的直径,再于直视下用网篮取出结石,最后用超声检查或胆管造影了解取石效果。这种方法损伤小,并发症少,毋须置T管及引流,并快速恢复。这种方法的结石廓清率达80%~98%,发生胰腺炎等并发症率为5%~10%,死亡率为0~2%,其住院时间与LC相同(1~2d),最重要的一点是毋须剖开胆总管。

  (2)经胆总管LCBDE:即胆总管切开探查术,当经胆囊管途径手术失败时,或大的多发结石时,可改用此方法取石,切开胆总管后可使用气囊拖出,网篮取石,扩张远端CBD和使用胆道镜等取石方法。多数外科医生更偏爱行CBD纵形切开1~1.5cm取石,取石后如CBD下端无梗阻,可行一期缝合CBD,用可吸收线缝闭之。也有的用经胆囊管的C形管引流或逆行置入内支撑管引流。手术后对T管或C管的护理甚为重要,经常冲洗防止梗阻感染和脱出。如CBD下端有梗阻,可置一14Fr的T管引流,14~18d胆管造影后拔管,最晚勿超过4~5周。总的看经胆总管LCBDE也较安全,手术时间缩短,并发症少,但有的须置T管引流。Yamazak报告一期缝合与置T管的住院时间分别为18.8d和31.5d,Leith也指出两种术式后恢复工作时间分别为12.6d和20.4d,手术后并发症率分别为15%和27.5%,胆道系统并发症分别为10%和20%。

  四、手术后ERCP/EST

  施行各种CBDE后,如遇以下各情况时,可考虑施行手术后ERCP/EST:①当LCBDE清除CBDS失败时;②外科医生不具备再行LCBDE的技术经验;③手术后发现残留结石;④因疾病复杂或全身合并症有拖长手术时间的危险;⑤CBD较细,术后易于狭窄者。

  多中心研究显示CBDS在LC之后的残留率为2.5%。ERCD/EST可对这些患者在损伤较小的情况下取出残石,但也有附加更多操作和出现并发症的可能,甚至需要再次手术。Rhodes最近报告80例在LC后发现CBDS的病例,随机分LCBDE与手术后ERCP/EST两组,其清除胆管结石率分别为100%和93%,住院时间前者大为缩短,ERCP/EST的失败率达4%~18%,结论是不如行OCBDE为好。

  五、综合治疗意见

  最近Martin等收集到13个随机试验组1246例CBDS病例,其中8个进行ERCP/EST与OCBDE对比;3个进行ERCD/EST与LCBDE对比;2个进行术后ERCP/EST与LCBDE对比。结果显示OCBDE在CBDS廓清上优于ERCP/EST;而LCBDE与ERCP/EST相比,其安全性与效果基本相同,但ERCP/EST有更多的处置、较长的住院期和较高的费用。

  Kroh等总结认为,在腹腔镜开展以前,手术前ERCP/EST并未显示出可改进并发症率和死亡率的优点。而在LC时代,对怀疑有CBDS的患者开展ERCP/EST逐渐增多,尤其是有黄疸、肝功能差、有胰腺炎病史和胆总管扩张的患者适合ERCP/EST,但失败率仍高达40%~70%,且ERCP有许多并发症,总发生率达10%左右,严重并发症率为1.5%,死亡率达0.5%,此外ERCP的经济负担高,住院时间长。尤其有急性胆管炎时,(随机试验组41例),ERST/EST与OCBDE相比,其并发症率为66%∶32%。

  而Shojaiefard等则认为,当前处理CBDS是一个综合复杂的问题,临床医生晚近更倾向用无损害性且准确的诊断方法,如MRCP等。LCBDE(经胆囊管法)因其高效和低并发症率,已成为多数医院治疗CBDS的标准方法。但也不能忘记,开放性胆总管探查取石术仍是其他方法失败后的最终选择,特别对原发性胆管结石患者尤其如此。ERCP/EST虽然效果也较好,但并发症多,多在LCBDE失败后使用之。

  最近Rogers等所报告UCSF总医院的一组循证医学病例,将122例CBDS随机分为两组,57例LCBDE,55例ERCP/EST,结果显示两组的疗效和结石清除率相同。但前组的住院时间明显短于后组,55h∶98h(P<0.001)。医疗费用也低($4820~$5613)。其结论是LCBDE更为可取,比较节省费用,适用于更多的CBDS患者。

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