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临床时讯 > 经验分享与交流


识别自由语言是电子病历发展的必然


  电子病历是医疗信息化的核心

  纸质病历只能被动地供医生决策作参考,不能主动地提醒医护人员注意某些情况,如检查结果异常、药物禁忌、病人对碘或青霉素等药物过敏等,这种局限性直接影响了医护质量。电子病历不同于以医疗机构为中心的门诊或住院病历,是真正以病人为中心的诊断和其他检验数据的“数据池”。

  丁教授指出,医院管理、保险公司和政府部门对病人数据有很大的需求量,同时,发展中的医疗保健任务变得越来越复杂,医护目的以外对病历数据的要求也越来越高,对电子病历中的信息进行二次利用,将使更多人获益。向其他部门提供有效数据时,电子病历通常是不可缺少的,而只有在大部分医疗领域中病人的重要数据均能被长期应用时,电子病历才能发挥巨大作用。因此,电子病历的设计更强调满足二次利用的需求,为决策支持、医学研究和卫生行政、统计机构及其他实体提供临床信息。这也使电子病历成为医疗信息化的核心所在。

  采用电子病历,可以进行医疗服务质量跟踪研究,治疗与操作的监测,发展和评价新的诊断方法,疾病预防措施与处置,流行病学研究,人群的健康分析;可以保证在突发的公共卫生事件中及时有效地做出决定和管理;可以支持政府部门制定卫生政策,如卫生统计分析、趋势分析、病例组合分析;可以协助政府部门做好卫生服务管理,如卫生资源的分配与管理、成本管理、报告及出版物、市场战略、企业风险管理;可以在医疗单位内部、医疗机构、保险机构之间进行结算、财务、费用补偿等操作;可以为保险机构、政府机构和基金组织提供信息。

  丁教授说,医院可以从有效地实施电子病历、计算机化医生医嘱录入系统和编码标准中受益,是第一获益者。例如,电子病历和计算机化医生医嘱录入系统通过将病人的病史与来自制药商的相关信息进行对照,以提示在处方中使用某种特定药品的风险,可以大幅降低处方出错和发生药物不良配伍反应的风险,防止出现并发症,提高医疗质量。计算机化医生医嘱录入系统与数据标准(如ICD-10)相结合,可以提高治疗项目命名、编码和分类的一致性,使医院能改进对所有治疗程序的监督和付费过程的监控。

  识别自然语言是电子病历发展的未来趋势

  当我们说“一只手提包”的时候,可以用重音和间隔告诉听者,我们的含义是“一只手∕提包”,还是“一只∕手提包”。然而计算机却不能对此做出分辨。这就是电子病历中的自由语言处理问题。

  丁教授说,潜在的临床症状数量是巨大的,医生往往需要记录下基本知识范围以外的有关病人的新发现,因此,临床上对自由文本有着巨大的使用需求。自然语言处理的优点在于可应用已有的自由文本。自然语言的最基本功能是对所用的术语产生索引,这些索引可提取含有一个或多个指定术语的文本。然而,如检索关键词是“咳嗽”,其检索结果不仅包含“咳嗽”,还包含“不咳嗽”,这时就需要借助医疗专业词典和语言结构知识(语法、词法等)来分析自由文本(或自然语言)的句子。

  许多临床医生在描述反常现象时记载得很详细,但对于正常现象通常用短语来表示,而且不同的医护人员表达方式不同。如某医生会用“心脏正常”表示心率正常或没有杂音,但另一医生可用同样的表达方式表示没有心室扩大。为了数据清晰,具有一致性特点的常规病史采集和体检,可使结构化数据程序更为有效,因此,如何识别自由语言,挑出有医学内涵的词汇,去比对分析关联性,实现自由语言的存储和调用,对于优化电子病历中医护人员的描述性记录是很有帮助的。

  丁教授认为,解决这个问题,必须要有语言专家的介入。在日常生活情境下,实现自由语言处理有很大的难度,但在医学特定环境下,这个问题的解决不会遥遥无期。

  医学方面的准确编码要求关于医学术语的语义学、同义词及如何组合成有意义表达式等知识。例如,“胃:是一个器官”,“咳嗽:是一种症状”,“艾滋病:是一种疾病”,“呼吸困难:与呼吸短促类似”,“疼痛:可通过定位、严重性、性质、放射部位、诱发因素描述”。这些描述性术语还可进一步用其他术语来定义。这些知识有其语义基础,与语法知识结合起来,就可做出医学上有意义的语句解释。例如,即使“咳嗽”和“痰”这两个术语在文中被其他几个单词分隔开来,自由语言也可以把它们联系起来,因为“痰”是“咳嗽”的描述性术语之一。

  推动电子病历发展的关键因素是全民医保

  推广电子病历,不仅会使医院获益,也会使电子病历的提供厂商获得利润。2009年,美国国会通过了《美国复苏与再投资法案》(ARRA),该法案包含了某些针对医疗行业IT的专门规定。用美国总统奥巴马的话来说,该法案的目标是“确保美国每一个医生的办公室和医院都采用先进的技术和电子病历,使我们能够简化手续,防止医疗错误,并每年节约数十亿美元”。从2011年开始,《美国复苏与再投资法案》将为医院和医生提供370亿美元的资金,帮助其“有意义地使用”电子病历,而到2015年还不能这样做的医院和医生将被处以罚款。

  我国政府的新医改中,也将医疗信息化作为医改的“四梁八柱”之一加以大力推动。

  看似医院、企业以及政府都是医疗信息化的背后推手,而丁教授却肯定地告诉记者:“真正推动医疗信息化、推动电子病历发展的关键因素是市场需求,而这个市场需求就是全民医保。”

  推进全民医保,首先就要大幅度降低医疗费用,要避免不必要的浪费,把有限的医疗经费用在刀刃上。实施临床路径和单病种核算是控制医疗费用的有效手段,而这些一定要有电子病历的支持。病人的所有医疗记录都以电子格式存储,医疗机构之间可以互换信息,医生、保险公司、医院管理人员和病人都能更广泛地获得和使用这些信息。这种可见性使临床医生能对病人的病史有更完整的了解,并减少重复检查。

  电子病历系统使临床医师和其他医院员工可以在线获得病人数据和决策支持。计算机化医嘱录入,要求执业医师、护士和其他专家在对病人提供服务、进行检查或用药时,必须遵守一系列规定程序。电子病历系统与临床决策支持工具和更严格的编码分类相结合,不仅可以拓宽医疗信息的获得渠道,而且可以充当一种强制性媒介,推动标准操作程序和最佳医疗实践的采用,减少医疗失误。

  随着电子病历的广泛使用,保险企业也从中获益。保险公司发现并宣传推广有效的医疗方法和用药处方的能力,将成为增进患者健康和削减治疗成本的重要手段,采用先进的分析工具对电子病历进行分析,保险企业可确保他们的网络只使用经过医学验证并且经济有效的治疗方案。丁教授指出,在中国,对于政府主导的社会医疗保险来说,电子病历对于控制社会总体医疗成本,消除过度检查和过度医疗的好处将是显而易见的。

  可以说,民众渴望实现全民医保,实现医疗公平,提升医疗可及性的愿望,以及政府和保险公司希望在提供最广泛的医疗同时,有效控制医疗成本

  编后:今年以来,围绕新医改重点之一——医疗信息化建设,《医疗器械周刊》重点策化了多个选题,从面到点,从宏观到微观,系统介绍了医疗信息化建设的现状、重点、难点、趋势和前景,并于8月3日到10月12日,分六期相继刊发了中国卫生信息学会副会长李包罗教授、南京军区福州总医院信息主管陈金雄、南京市胸科医院心血管内科主任医师丁宝芬教授的专访,详细解读了医疗信息化的核心与目标,电子病历发展的核心与趋势以及电子病历的基本概念、功能定位、建设目标等。这一系列报道,为读者梳理了医疗信息化建设的脉络,展现了医疗信息化建设的架构,作为本刊编辑,我们也希望这些报道能对医疗信息化的普及推广起到推动作用,最终惠及广大民众。

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