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专家讨论会:肺癌临床问题精彩拾粹


  近日,第13届全国临床肿瘤学大会暨2010年中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)学术年会在京召开。在“晚期肺癌治疗”的专家讨论会上,上海交通大学附属胸科医院廖美琳教授、中山大学附属肿瘤医院张力教授就肺癌治疗的多个热点问题给予了解答,并与参会代表展开热烈讨论。

  问题1:患者初诊为右肺中下叶鳞癌,分期ⅢA期,在接受右肺中下叶切除术后,采用吉西他滨+顺铂(GP)方案化疗4个周期,在3个月后经支气管镜复查发现左肺中下叶交界处肿物,该如何给予下一步处理?

  专家视点:若患者的一般情况良好,可再进行手术切除左肺肿物,但如果患者年龄大、肺功能不好则可给予放疗。目前有研究表明,对于早期肺癌患者,放疗与手术的治疗效果基本一致。如果两次病灶均属单发,术后患者适合换一种含铂类方案化疗。有研究表明,在肺癌的二线治疗中,长春瑞滨+顺铂(NP)方案、紫杉醇+顺铂(TP)方案及GP方案三种含铂类方案的疗效均无显著性差异。此外,还有研究表明,纳米紫杉醇治疗对肺鳞癌患者有疗效优势。

  此外,对于可手术的非小细胞肺癌(NSCLC)患者,目前临床上要求常规进行术前支气管纤维镜(支纤镜)检查,尤其是对于吸烟患者。在正电子发射体层摄影(PET)的基础上结合支纤镜检查,可使检查更全面,避免漏检造成的复发,并可在必要时给予全肺切除。当患者不愿意接受支纤镜检查时,外科医师可选择在手术麻醉时进行支纤镜检查。若未发现其他病灶,则继续进行手术;若发现存在其他病灶,则须考虑是否改变治疗方案。可见,术前支纤镜检查对发现肺癌患者的组织气道病灶有一定意义,尤其是对于多发性鳞癌患者。

  问题2:手术治疗在局限期小细胞肺癌治疗中的作用如何?

  专家视点:对于局限期小细胞肺癌(SCLC)患者,目前国际上的标准治疗手段仍是放疗和化疗,而主张外科手术治疗局限期SCLC的医师主要依据两种观点:①有些SCLC存在NSCLC成分,化疗杀伤敏感的SCLC后,患者癌组织中很可能只余下NSCLC成分,因放疗的剂量通常不足以杀死NSCLC,而手术是目前根治NSCLC患者的唯一手段,故此时行手术切除对患者无疑是有意义的。②有些SCLC患者在化疗后出现耐药,同时对放疗也有抵抗,如果这些耐药细胞仅局限于胸腔,手术不失为一种良好的治疗选择。

  不过,对于确诊为SCLC的患者,仍须先行2~3个疗程化疗待肿瘤缩小后再行手术治疗,但化疗周期不宜过长,以防肿瘤组织纤维化、粘连增多而加大手术难度。手术可以考虑用于年轻、肿瘤范围不大、化疗后肿瘤明显缩小、与大血管粘连不多的SCLC患者。国内有医院报道,化疗后手术治疗可使SCLC患者的5年生存率达36.3%。

  问题3:目前,针对EML4-ALK融合基因的检测及后续的治疗,我们应开展哪些方面的工作?

  专家视点:棘皮动物微管相关蛋白样4-间变淋巴瘤激酶(EML4-ALK)融合基因属染色体易位,我们目前采用的检测方法多是荧光原位杂交(FISH),但FISH并不能检测到全部易位,最准确的方法还是实时定量荧光-聚合酶链式反应(QT-PCR)。不过,在未确定标准手段之前,全球临床试验还是多采用FISH检测。

  目前在ALK基因检测结果方面,当进行FISH检测时,如果红绿荧光能通过肉眼进行辨别,则认为ALK基因阳性,但若红绿荧光重叠呈黄光,则判定ALK基因阴性。但临床上也有可能存在切片比较厚,垂直层两色荧光也能区分但镜下显示黄光的假阴性问题。因此,ALK基因的检测对组织切片厚度也有一定要求。

  目前国外有文献报道,ALK基因的突变率为4%,但中国人群的ALK基因突变率尚不清楚,报道的结果有高有低,因此针对ALK基因的分子流行病学调查具有一定意义。另外,ALK基因突变与表皮生长因子受体(EGFR)突变存在相互排斥,目前已开展了很多关于这方面的研究。EGFR突变率升高是否伴随了ALK基因扩增的减少?年轻女性、腺癌、不吸烟者属EGFR突变高发人群,因此这类人群的ALK基因流行病学特征值得探索。有研究显示,EGFR基因19号、21号外显子突变的患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的疗效不一致,可考虑ALK基因中是否也存在类似差别。

  问题4:对于肺上孤立性结节,我们应如何进行鉴别诊断?

  专家视点:临床上会经常碰到孤立性结节的患者,对3cm以下外周型结节的诊断要点包括以下两方面。①阴影边缘是否整齐规则:边缘整齐而不规则的结节不一定是癌肿,若其具备一些肺癌特性,如边缘既不整齐也不规则、呈蜂窝状、存在空泡、形状怪异、四面牵拉很长、密度深浅不一等,须怀疑为肿瘤组织。②增长速度:小细胞癌和鳞癌的倍增时间分别是79天和100天,若肿块增长速度过快,也应考虑癌症的存在。

  此外,在影像学检查中,2cm以下的小肺癌组织有不同密度背景,常用“毛玻璃”一词来形容。以往认为“毛玻璃”状组织是腺癌前兆,都诊断为不典型腺瘤样增生(AAH),但AAH不是癌,可能长时间潜伏而不发生癌变。但是,AAH也往往伴随腺癌、支气管肺泡癌组织而一起形成小结节,这样的患者有肺炎样表现。“毛玻璃”一词只能非特异地用于肺泡微小的实质性改变,不一定是癌。因此,当患者肺部出现“毛玻璃”状小肿块时,建议缩短随访时间,随时观察。

  问题5:临床上有的肺癌患者接受化疗后,癌胚抗原(CEA)逐渐升高,但临床检查并未发现肿瘤转移或复发,是否须更改化疗方案?

  专家视点:肺癌特别是腺癌患者容易发生骨转移。一旦发生骨转移,患者CEA升高是值得临床医师注意的问题。肿瘤生物标志物的改变只能说明肿瘤活动情况,其水平升高不一定代表肿瘤活性升高。当肿瘤细胞坏死、凋亡、分解释放大量肿瘤标志物时,生物标志物的水平也有可能升高。因此,肿瘤标志物并非特异,有时这种检查可能会加重患者的心理负担。曾有国外医师这样描述:医生治的是肿瘤,而不是肿瘤标志物。CEA升高主要是提醒医师去检查患者是否出现其他问题,如未发现任何情况,则先静观其变,一旦出现转移,再采取相应的治疗策略。但应注意的是,当患者合并胃肠道肿瘤时,肺癌常规的化疗方案对胃肠道肿瘤无效,因此应考虑到肺癌患者合并肠癌时CEA也会升高。因此,我们应认真对待肿瘤生物标志物,但不会因为其变化而盲目改变治疗策略。

  问题6:对肺癌患者的癌性胸水该如何处理?

  专家视点:癌性胸水的处理目前已经进入平台阶段。早在20世纪30年代,癌性胸水的处理还是临床中棘手的问题,一般认为抽胸水的过程中会导致蛋白质丢失,对癌性胸水的治疗无益。自上世纪70年代未开始出现疫苗起,对癌性胸水的处理逐渐做到只须适当采用粘连剂即可。

  粘连剂主要分三类:①生物制剂,包括细菌制剂,如链球菌制剂等,此类药物见效快,疗效达80%,但患者的反应大,常伴发烧症状,因此须与地塞米松联合应用。最近报道的短小棒状杆菌,其安全性相对较好。②抗生素类,如四环素。③化疗药,包括顺铂、多柔比星等,疗效约60%。如果肿瘤对化疗敏感,化疗处理胸水的疗效会更好。

  问题7:肺癌患者复发后吉西他滨治疗有效,但患者血小板持续下降,血小板计数达到了7.0×10^9/L,此时该如何处理?

  专家视点:吉西他滨的主要毒性反应是血小板减少,但其毒性程度也取决于与何种药物联合应用。若与顺铂联合用药,则易导致患者血小板计数下降。理论上,血小板降至4.0×10^9/L时才会出现危及生命的出血。但如果血小板数持续处于低水平,处理方法有两种:①预防性地使用促血小板生成药物,如正在研究中的促血小板生成素(TPO),化疗前使用两三支即可发挥作用。②减少化疗药物剂量,如果是吉西他滨导致的血小板降低,可将其剂量从1000mg/m2下降至800mg/m2,但须注意的是,吉西他滨须在30分钟内滴注完,若滴注时间延长,其毒性作用会增大。若滴注时间须延长至90分钟,则应减少吉西他滨的剂量,胰腺癌治疗中有此用法,称为固定剂量(FDI)用法。

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