业界新闻
中国富贵病日趋严重,医疗系统面临严峻挑战
十二五期间力争医药卫生重点领域改革有突破
陈竺:今年将抓好取消以药补医相关政策落实
卫生部部长陈竺:积极开展卫生人才继续教育
陈竺、王振义荣获“影响世界华人大奖”提名
卫生部:切实落实安保措施增强应急处置能力
人民日报两会之后话民生:今年医改主攻什么
卫生部部长陈竺要求:严打残害医务人员罪行
哈医大一院为被患者砍死医务人员举办追悼会
卫生部通知要求:切实维护医疗机构治安秩序
卫生部要求医疗机构要做好内部治安保卫工作
加快全民医保体系的健全,建立和谐医患关系
卫生部要求严格执行事先告知和知情同意制度
陈竺:中国传染病和慢性病双重疾病负担加重
哈尔滨医科大学附属第一医院发生恶性伤医案
中国青年报:医改规划结束“给政策不给钱”
半月谈:解读“十二·五”医改规划实施方案
医改在基层:看病“一口价”推广难点在哪?
医院杀医血案:未成年患者砍死硕士实习医生
哈尔滨二十八岁实习医生命丧十七岁患者刀下
科学学位研究生能否报考医师资格无确切说法
哈尔滨患者持水果刀捅医生致一死三伤被抓获
哈尔滨医院发生伤害医务人员案件致一死三伤
药监局提醒关注香丹注射液严重不良反应问题
《人民日报》政策聚焦公立医院收入不靠药品
中国青年报:饶毅施一公为何落选中科院院士
国务院要求扭转公立医院逐利,禁止举债建设
医改办负责人:五大措施保障十二五医改规划
新华每日电讯:为何医生宁可走穴不多点执业
卫生部部长陈竺访谈:东方智慧驯化恶性肿瘤
政协委员热议医保制度莫让患者“望医止步”
李克强:今年研发费用支出预计或达一万亿元
黄洁夫:解决医患矛盾需要在制度上找突破口
自然:中国的科学研究资助评估体系需要改革
美国癌症协会发布新的宫颈癌预防和筛查指南
陈竺:八百六十万医务工作者绝大部分是好的
卫生部部长陈竺:公立医院不能搞过度市场化
基层医院招聘难:大学生称待遇低发展空间小
人大代表呼吁出台政策支持取消“以药补医”
人大代表称医生拿红包收回扣是极个别的现象
瞭望新闻周刊:深化医改需要从三个方面突破
钟南山高调问政:作为医生就应该讲真话实话
医疗改革成效显著,加速推进需在体制上突破
医改投入虽快于经济增速看病难亟需深入破题
科学:关注中国政府工作报告的科研投入部分
肺癌等十二类大病将纳入保障和救助试点范围
卫生部:现行医疗服务体制缺陷升级医患矛盾
医疗服务没有实现公益性,医改就是做好药改
中国医改进深水区,代表委员支招破解看病难
攻坚公立医院改革,黄洁夫开出社会资本药方
抗菌药物临床不合理应用问题医师将受到处罚
国家中医药管理局局长称活熊取胆属无奈之举
新版基本药物目录扩容近一倍,医药分离试水
中国医改三年投逾一万亿,鼓励民间资本办医
陈竺:加强末期病患人文关怀以改善医患关系
陈竺:医院将撬动价格机制改革不按项目收费
特写:卫生部部长陈竺参加政协大会举步维艰
德国将定期询问成年人是否同意死后捐赠器官
荷兰推出安乐死新服务可以上门协助病人自杀
《人民日报》学术期刊出版大国的尴尬与梦想
全国首批居民健康卡今日在四个试点省区发放

临床时讯 > 经验分享与交流


误诊每每缘起漏诊,尽职往往体现尽责


浙江省湖州市中心医院 顾掌生
河北省冰峰律师事务所 孙峰涛

案例回放

  患者,男,43岁,因咽喉疼痛3天于凌晨1时许由急救中心救护车送到某医院急诊。值班医生询问了病史并进行体格检查后诊断为“急性咽喉炎”,给予抗炎对症治疗,并嘱“次日五官科门诊复诊”。此后的第二天和第三天患者先后两次到该院五官科门诊复诊,均诊断为“急性咽喉炎”,进行抗炎治疗。但第三天患者准备进行输液时突然出现神志不清、瘫倒在地,继而呼吸停止,口唇紫绀,心跳消失,经抢救无效死亡。

  事后对死者进行了尸体解剖,发现患者系心源性死亡,原因为弥漫性心肌炎症、冠状动脉粥样硬化伴心肌梗死。进一步经市、省二级医学会进行医疗事故鉴定,结论均认为不构成医疗事故,但存在缺陷:违反诊疗常规(急诊时未测量体温、未做心电图等),没有进行鉴别诊断,因此未能及时发现患者心脏疾病。

法院判决

  法院在审理本案时认为,经治医生仅凭患者主诉和主观判断便作出诊断,未对患者测量体温等生命体征。当患者病情未好转又先后二次到被告单位就诊时,经治医生均未作出最基本的、必要的检查,对患者病情未予重视,从而失去了确诊和及时救治的机会。被告违反急诊诊疗规范,存在过错,其诊疗行为与患者死亡存在因果关系。综合各种因素,法院最终判决被告对医疗损害承担40%的赔偿责任,赔偿经济损失总计20余万元。

案例点评

  顾掌生:掌握全科思维至关重要

  在分科细化的今天,一些常见症状常被初诊的医生忽略,在临床工作中,低年资的医生或非专业医生也常会被一些表面现象所迷惑,导致考虑问题不周全,或者只考虑自己所从事的专业范围内的问题,最终延误病情。

  本例中对患者的死亡原因不存在争议,争议的关键是经治医生是否尽到责任。作为一名五官科医生,遇到咽喉疼痛的患者时首先想到的是自己专业范围内的疾病,就象消化科的医生遇到腹痛的患者首先考虑是不是胃病或胆道疾病一样。但医学是复杂的科学,临床上总存在同样的疾病其临床表现可以是大相径庭,而不同的疾病也可能出现相同的临床表现。就如本案中的患者,严重的心脏病变却表现为咽喉疼痛,也有的心肌梗死的患者表现为腹痛,所以对于一名临床医生来说,必须全面分析每一个症状,绝不可只见树木不见森林。如果仅仅是满足于对某一症状的肤浅判断,最终将会使相当一部分患者被误诊或漏诊。

  在临床工作中经常会碰到类似的问题。我们也曾经处理过一起医疗纠纷:患者因恶心呕吐就诊于门诊,门诊医生想当然地诊断为“急性胃炎”并给予相应治疗,一周后患者因病情无好转到他院复诊时检查肝肾功能提示肌酐、尿素氮明显异常。尽管该患者没有明确的“慢性肾脏病”病史,临床也缺乏“肾功能不全”的典型表现,但结合恶心呕吐和检测结果,诊断为“肾功能不全”没有异议,而其恶心和呕吐的表现也正是该病引起的,由于误诊,患者提出了索赔的要求。所以,临床医生应该经常学习专业知识,这里德“专业”应该是泛化的医学,只有不断提高自己综合判断能力,才能减少对疾病的误诊和漏诊。

  孙峰涛:“简单”症状的鉴别诊断同样重要

  本案例中,医方的过错主要表现在没有做必要的检查上,但结合本案例的情况,首先患者就诊时,所患心脏疾病的症状并不典型,可以说比较少见,即使做了基本的检查,也很难发现患者的真实病因;另一方面,一般检查很难判断症状,如果因患者喉咙痛就让患者检查胸片、心电图等,也有“大处方”的嫌疑。所以在患者首诊及两次复诊过程中,五官科医生的过错才是医院担责的主要原因。

  急诊在一些时候可以说起到了专科分诊作用,面对急诊转来的患者,任何一个专科医生都应该有自己的判断,从本案中可以看出,急诊转来的患者在五官科没有做任何鉴别诊断,只是针对咽喉炎进行检查,单凭症状就判断病情,违反了诊疗常规,最终导致了赔偿责任。

  鉴别诊断在任何专科中都是必不可少的步骤,临床工作中即使进行了全部的检查,一些非典型疾病的诊断也是很困难的,但必要的步骤一定要履行,想当然往往导致不良结果的发生。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
学术会议
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)
中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)
国际感染病学会(ISID)
美国感染病学会(IDSA)
美国微生物学会(ASM)
美国微生物学会(ASM)
国际人与动物真菌学会(ISHAM)
联系我们
《临床时讯》仅供临床医生及相关专业人士参考,如果您有任何意见或建议,请发邮件至:
© 2012 EDDINGPHARM