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人民日报·不吐不快:医患何以“两头害怕”
2010-10-28


白剑峰

  医生在防御患者,患者也在防范医生。而在一个合理的医疗制度中,医生和患者的利益是一致的。要想从根源上消除医患信任危机,必须靠深化医改,让医生靠技术吃饭,而非靠卖药吃饭

  最近,网上流传着一个热门帖子——《医生自我保护必读31条真话》。一名医生这样写道:“诊断须谨慎,尽量全面但模糊,留回旋余地”;“风险大的手术别做,不讲理的人别做”;“该下病危下病危,该下病重下病重,然后让家属签字”;“不敢签字,你宁肯不做这台手术”;“记住病人不是父母,也不是朋友”;“时刻想着,你眼前这个病人可能就是下周到法庭上告你的人”。

  虽然这只是一名医生的“个人经验”,却真实反映了医患关系紧张的现状。不久前,世界著名的《柳叶刀》杂志刊登了一篇文章《中国医生:威胁下的生存》,文章称:“中国医生的安全问题堪忧,他们经常成为医疗纠纷暴力事件的受害者。”“在中国,医生成了高危职业!”

  医生在防御患者,患者也在防范医生。很多患者在网上发帖,揭露医院的黑暗和医生的冷漠。有的患者认为医生为了赚钱,故意进行不必要的检查诊疗,增加病人负担。还有的患者指责医生既无医技,也无医德。如此一来,医患双方互相猜疑、互相设防,可谓“麻秆打狼——两头害怕”。

  人的一生,从摇篮到坟墓,谁都离不开医生。因此,医患关系本应是世界上最亲密的关系。然而,我国的医患关系为何如此紧张?说到底,根源在于制度。扭曲的医疗制度,催生了扭曲的医疗行为,导致了扭曲的医患关系。

  经济学家喜欢用输赢论英雄。从经济学角度看,医患之间也是一种博弈关系。大凡博弈,必有三种形态:一是你输我赢的“零和博弈”,二是双输的“负和博弈”,三是双赢的“正和博弈”。目前,我国的医患关系基本呈对立状态,属于“零和博弈”或者“负和博弈”。

  医患是一对矛盾体,双方既有治愈疾病、恢复健康、挽回生命的共同目的,又有着经济利益上的对立。在保证诊疗效果的前提下,患者希望最大限度地节约费用,而医生则希望利用技术权力增加经济收益。在一个不合理的医疗制度中,医生靠增加患者的医药费用支出获得更大收益,这就是“零和博弈”;而在一个合理的医疗制度中,医生和患者的利益是一致的,患者治病的成本越低,社会的医疗支出越少,政府给医生得到的奖励越多,这就是“正和博弈”。

  当前,我国医疗卫生体制最大的弊病在于,很多公立医院戴着公益的帽子,干着逐利的事情。而政府在投入不足的情况下,错误地鼓励公立医院以药养医、以械养医,而不是以技养医。由于医生的劳务技术价值被严重低估,只能靠大处方、滥检查赚钱,导致过度治疗泛滥,加重了患者的看病负担。在这样的体制下,医生把患者当成赚钱的工具,患者把医生当成牟利的商人,医患关系蜕化为一种经济利益关系,而非救死扶伤的关系。因此,一旦治疗效果不理想或发生医疗意外,一些患者就会迁怒于医生,甚至采取暴力手段伤害医生,使本已脆弱的医患关系雪上加霜。

  可见,医患之间“两头害怕”的背后,有着深层的制度原因。要想从根源上消除医患信任危机,必须靠深化医改,彻底扭转以药养医、以械养医的畸形体制,让医生靠技术吃饭,而非靠卖药吃饭,消除医患之间的经济对立。

  眼下,公立医院改革成为社会关注焦点。然而,公立医院改革的核心既在“增投入”,更在“建机制”。倘若政府在保证医院基本经费的前提下,再建立一种激励相容的运行机制,即医生在追求个人利益最大化的同时,恰好也能实现社会价值的最大化,那么,医生和患者就会成为利益共同体。例如,实行科学合理的支付制度,包括总额付费、按病种付费、按床日付费、按治疗效果付费等,用经济手段约束过度医疗行为,使更多医生凭技术和良心治病。倘真如此,医患之间还需要设防吗?

附录:医生自我保护必读31条真话

  01、门诊的诊断须谨慎,尽量全面但模糊,留回旋余地,如“黄疸原因待查”等。

  02、住院部收治后再次详细问诊及查体,莫以门诊或其它医院为准,门诊诊断仅作参考。

  03、部分患者(车祸,暴力伤,医保,社保等须由第三家负医疗费用)的病例禁止学生书写。

  04、扩展入院常规检查,以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。检查应多做,尽量让病人做决定。凡患者拒绝之检查(包括颅脑CT,各项血生化,乃至肛门指诊(这可交由学生练习))须于病程记录描述,并由患者或其家属签字加带“后果自负”。病情交待要重,因为每项病情的恶化、加重的都会死……也要患者或家属签字。他们签字越多,你的风险越小。

  05、勿向患者及家属过多解释病情,告知其病名及严重即可!

  06、详细而且有选择的记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为,部分要求其签字。

  07、按治疗的要求书写病案,而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药,其余可按其是几级手术,几级愈合分别对待,病案须如此记载,但实际你根本忘记了换药是另一回事。

  08、每次的检查及治疗都要上医嘱,患者未行或拒绝的,千万别忘记入病程记录,并再行医嘱停止执行。

  09、自己管好自己的病人,禁止他人管理,别帮熟人的忙,你和他熟但患者也是和他熟,不是和你熟。永远不要收“红包”,收了你就是他“乖孙子”了。记住病人不是父母,也不是朋友,因为朋友和父母不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人,所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告,那末,你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生。

  10、上级医师的指示一定照做,切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的弃帅保车法。

  11、永远不要把希望寄托在领导身上,但记得自己搞不定的一定要请示上级,搞不定的推向上级医生,不要逞强,这不丢人。

  12、碰到危重病人,掌握以下步骤,有百利无一害:第一氧气,第二盐水,第三想上级!

  13、该下病危下病危,该下病重下病重,然后让家属签字,若他死了,你有已通知家属的证据,若他侥幸活了,你更不会有事,那显示了你的本事。但死亡通知你不要乱签,上级和领导让你签的,要留下证据,必要时自己掏腰包复印留证据!因为这涉及到一些善后处理的法律知识。

  14、全面书写手术前谈话,每项意外都可能导致死亡,并详细向患者家属解释,如果把他吓着了,不敢签字,你宁肯不做这台手术。在这年月,风险大的手术别做,不讲理的人别做,工作没做好的别急着做。

  15、若手术是你主刀,活写手术记录(我的阑尾手术记录就基本上都是一样的,既未伤到周围组织器官,也无过多出血,更无清除不彻底的记录文字)。若你是一助,照实记录并交由主刀大夫过目,他不同意就让他批改后重抄后让他签字。

  16、出现他科问题则请有关科室会诊,并要求会诊大夫留详细会诊记录意见,并照执行,切勿班门弄斧。

  17、妥善保留各种检查单及会诊单以免其他(本科或外科)大夫改写。

  18、不必相信下级医疗单位和其他医院的检查单及诊断、治疗方案,多做检查没错。

  19、诊断证明一定要与病案一字不差。

  20、出院时填写治疗效果须谨慎,样例太多,不胜枚举,勤问上级大夫。

  21、“出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写,出院后此患者执行不执行是他的事。

  22、不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话(包括会诊),万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。

  23、对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的,给他基本的药物和检查,同时,要不停地向领导上级汇报——可以越级上报,要求他们给出意见。并把意见记录在案——病程纪录、交接班记录中。对欠妥的意见同时向不同的领导转述和复述。欠费有医院扛大头,对病人“欠治”也许最后我们“被揍”,犯不着。对不当的追究会减少倒霉程度。

  24、遇有要对你动粗的不良之徒,如果你觉得占不了上风,不要动手,好汉不吃眼前亏,三十六计走为上。

  25、如果在冲突中吃了亏,不要怕把事情闹大,要舍得花精力、财力,让对方见着你就害怕。

  26、全科同事要团结,遇事一致对外,脸皮要厚。要象法庭上的律师一般,敢于把白的说成黑的,把黑的说成白的,把豆腐说成是麦子做的。

  27、注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”,他们能随时为你撑腰。

  28、任何情况下,千万不要不作为!

  29、提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。

  30、留一个自己的病案周记,免的病人告你时你都想不起来他是谁。

  31、最后,时刻想着,你眼前的这个病人可能就是下周到法庭上告你的人。

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