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关注:超说明书用药的现象,我们不得不面对
2010-02-23


  编者按:药品说明书是属于法律规定的临床用药常规,具有明确的法律效力,是处理医疗纠纷的法律文件之一。但是,在医疗实践中,超说明书用药却较为普遍,部分医师认为超说明书用药一部分是合理的,医师也存在“理”与“法”的两难选择。由于时间有限,本报记者采访了部分专家,提醒医师谨慎对待超说明书用药,我们欢迎广大读者参与讨论。

  超说明书用药原因复杂

  据浙江省药学会专家委员会专家、浙江省台州市第一人民医院原药剂科主任辛学俊介绍,超说明书用药的原因是多方面的,这其中既有客观因素,也有主观因素的存在。

  首先,临床医学在探索中不断前进,必然导致在药物使用中不断有新的发现和经验积累;而由于目前药品说明书更新慢,仅代表一般的常规学术状态,不可能达到学术前沿水平,超说明书用药变得不可避免,这也在某种程度上促进了临床药物治疗学的发展。

  其次,辛学俊认为,药品说明书自身缺陷及其不确定性,甚至不同厂家药品说明书不统一,也是导致超说明书用药的原因。例如抗菌药物说明书通常这样描述:“适用于对本品敏感细菌所致感染。”但往往在细菌培养和药敏试验结果确定之前,临床就开始经验性药物治疗,因而很难保证用药符合药品适应证的要求。

  此外,还有一系列客观因素也易导致患者对药物治疗依从性的差异,从而产生超说明书用药的现象。例如患者受到药品广告的影响或受当地医疗条件的限制,有意或无意影响到医生对用药的决策,造成超说明书用药;另外,由于儿童用药剂型的严重匮乏,使得患儿经常被迫使用成人药物,由此催生一些超说明书用药行为。

  辛学俊还指出,由于医生或药师执业行为不规范或受经济利益的驱使,毫无科学根据地为患者超说明书用药的因素也是必然存在的,如中成药不辨证施治、超功能使用的现象就比较突出,此类因素就属于主观的原因了。

  医师面临“理”和“法”两难选择

  卫生部《处方管理办法》第十四条规定:“医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”江西省大余县人民医院药事管理委员会副主任冯春雷对此解释说:“医师临床决策的有章可循并非仅仅依据药品说明书,还得按照诊疗规范。”

  北京协和医院药学专家李大魁教授曾明确表示,“药品说明书之外的用法”在当前药物治疗中发挥着重要的作用,它的存在是合理的。但他同时强调,超过说明书之外的用药目的应当仅仅是为了患者的利益,而不是试验研究。

  北京天坛医院药剂科主任赵志刚对此表示赞同,他说:“超说明书用药的存在有其合理性。药品的说明书经国家药品监督管理部门审查确定后,因时间和成本的因素,许多制药公司都不愿意再主动更改说明书,因此药品说明书不一定代表了该药当前的治疗信息,而是往往滞后于科学知识和文献。若超说明书用药是根据合理的科学理论、专家意见和临床循证医学试验获得的,是为了患者的利益,超说明书用药就是合理的。因此,医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实了的超说明书用药方法,也会在临床中被广泛使用。”

  赵志刚以甲氨蝶呤这种药为例说:“在1988年第42版《美国药典》中,甲氨蝶呤只有恶性肿瘤和银屑病两种适应证。但临床实践发现,这种药还可以用于治疗类风湿性关节炎,逐渐成为临床大夫治疗这种疾病的一线用药。可直到1991年第45版《美国药典》,才增加了类风湿性关节炎这一新的适应证。”

  但是,针对由主观因素导致的不合理用药现象同样存在的状况,有关专家也提出了应严格按说明书用药的观点。中国工程院院士、中国医学科学院肿瘤医院孙燕教授就曾呼吁,医生超说明书用药的行为应该受到严厉惩罚,以免使患者承担风险。医生为患者提供的应该是最安全、有效的治疗方式,而不能随意尝试新的治疗方法。药物新的适应证应该由科研人员在经过基础理论研究,掌握循证医学充分证据的情况下,经相关部门审核批准,将其写入药品说明书后,才可用于临床。

  一名医生如果为了治疗的实际需要,根据临床经验和循证医学证据开出超剂量或超适应证的药物处方,这种在医学专家看来合情合理的超说明书用药合法吗?中国医师协会法律事务部主任邓利强律师告诉记者,答案是否定的。

  邓利强为此特别举例说,一位68岁女性患者,因吞咽困难1个月,发现食管肿物2周,于2009年3月10日到广州的一家三级医院住院治疗。患者入院后经各项检查后,于2009年3月17日在全麻下行食管癌根治手术,手术经过顺利。术后第1天患者病情平稳。术后第2天晚上6点,患者突发右胸痛,伴有心悸。经床边各项辅助检查及紧急会诊,根据病情医生考虑患者术后出现肺栓塞并发症可能性大。紧急给予低分子肝素抗凝治疗,剂量为0.6毫升皮下注射,以及其他相关治疗。术后第5天,患者又出现了消化道出血,经治疗出血得到控制。此后,患者病情仍不稳定,且合并感染,经1个多月的治疗无效,患者死亡。

  此案发生后,当事医院先请有关临床医学专家组对该患者的治疗过程进行鉴定,专家组认为治疗中低分子肝素的使用剂量是正常的、合适的,与患者死亡无关。但是,由于患者家属不信任专家组的结论,重新选择了“司法鉴定”——由法医负责做出最后判定。根据药品说明书中记载的使用剂量及患者的公斤体重,法医计算出该案例中低分子肝素的使用剂量,虽然远低于肺栓塞的治疗剂量,但却略高于肺栓塞的预防剂量。由于患者生前无法确定肺栓塞的诊断,死后家属拒绝进行尸检,因此在此案例中低分子肝素只能按照“预防”肺栓塞的剂量使用,哪怕只超过一点点,也算作不合理用药。最后,法院认定医方在此案例中存在过错,判医院向患者进行赔偿。

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  国内外对超说明书用药管理不同

  超说明书用药在我国尚无统一定义,美国医院药师协会曾明确指出“off-label use”(超说明书用药)的定义为:适应证、给药方法或剂量在美国食品药品管理局(FDA)批准的药品说明书之外的用法。

  目前,超说明书用药的情况在我国尚缺乏设计严密的调查性研究数据。国外的资料显示,药物治疗中超说明书用药是非常普遍的现象,在普通成人用药中占到7.5%~40%;由于药品注册时临床研究资料的局限性,当面对孕妇、儿童等特殊用药人群时这种情况更为常见,有统计表明,超说明书用药在住院儿科患者中高达50%~90%。一项对英国利物浦妇产医院17000张产前处方的连续抽样调查显示,75%的处方存在超说明书用药的情况,其中绝大多数被认为是安全的;在一项针对欧洲5国儿科病房的调查中发现,46%的处方中存在超说明书适应证用药的情况。而从我国现行医疗体制对医师处方行为的约束力和药师在处方审核与药物治疗中的作用看,超说明书用药的情况应该更为突出。

  美国FDA早已通过有关文件,确认了超说明书用药的合法性并加以限制。具体包括:超说明书用药常常是合理的并可能是标准的治疗方案;药品生产厂商不得主动提供药品在说明书之外的用法的相关资料;不限制其他组织或机构进行说明书之外用法的研究;处方者或其他组织机构在临床需要的情况下可以从药品公司获得说明书之外用法的相关资料。

  而在我国,药品说明书是处理医疗纠纷的主要法律文件。根据《医疗事故处理条例》判断医疗行为是否存在不当时,其主要依据是卫生管理法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理常规和规范。药品说明书属于法律规定的临床用药常规,具有明确的法律效力,临床医师应按说明书用药,否则将可能被定为违规。据中国医师协会法律事务部主任邓利强律师介绍,我国司法机构遇到的因“超说明书用药”引起的医疗纠纷案件数量相当多,很多案例经过一些临床专业人员之外的鉴定人员拿着说明书或者药典进行评判和鉴定,最后往往会认定用药有问题,一般情况下法院都会判医方败诉,赔偿患者。

  超说明书用药的类型

  有资料显示,超说明书用药的现象在各级医院中很普遍,大致可分为3类情况:

  第一类是扩大适应证,就是用于该药说明书适应证中没有的病症。如西咪替丁(甲氰咪胍)是一种H2受体拮抗剂,有抑制胃酸分泌作用,其说明书上的适应证包括十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、应激性溃疡及卓-艾综合征。但近年来,临床研究发现西咪替丁对一些皮肤疾病的治疗亦具有重要价值,如痤疮、瘙痒性皮肤病等,因此也经常被皮肤科大夫使用。

  第二类是超剂量用药。如在急诊遇到有机磷中毒的患者时,医生往往需要使用足够大剂量的阿托品才能使患者达到“阿托品化”的指征,从而达到解毒的目的。这种超大剂量使用阿托品,往往会超过阿托品注射液说明书中认定的极量。

  第三类是改变用药方法和用药途径,如青霉素类及头孢类注射液(除头孢曲松外),说明书上要求每日最少分2次静脉滴注,而门诊输液时往往变成了一天就1次,或者2次用药间隔时间远少于12小时。

  还有一类情况就是超年龄用药,此类情况在儿科较多见,特别是儿童的眼科用药、皮肤科用药、外科用药及抗肿瘤用药。

  对于这起医疗纠纷案件的结果,邓利强表示很无奈,他说:“照本宣科地认为超说明书用药都算违法,这一观点我不认同。但近些年来,我们律师事务所遇到的此类案件却越来越多,并且多以医方败诉为结果。”

  “其实,超说明书用药是否合法的关键并不在于这个问题的本身,而是在于我们的司法部门是否具有一个科学、合理的医疗纠纷诉讼评价体系和鉴定体系!”邓利强明确指出了问题所在。

  由于我国医疗环境的特殊情况和舆论导向的影响,当出现医疗纠纷后,如果有关临床专家的鉴定与患方的指责不一致,患方就会认为“医医相卫”,这对医方是不公平的。随着这种情况的增多,逐渐出现了另外一种医疗纠纷诉讼鉴定体系——法医鉴定体系。这些司法鉴定人员——法医往往缺乏临床经验,有的甚至从来没有在医院工作过,因而对医疗纠纷的鉴定水平也就参差不齐。部分司法鉴定机构和法医完全依据书本,照本宣科进行鉴定,完全把医疗工作机械化,而且不尊重临床专业技术人员的裁量权,往往会得出偏差较大的评价和鉴定结果。这就是超说明书用药往往导致医疗纠纷案件中医方败诉的重要原因!如果根据临床医学专家的意见来判断医疗纠纷中医生给患者的用药是否合理,医方不一定会败诉。

  邓利强说:“依据现行的评价体系,一旦医生根据临床实际情况和经验发生了超说明书用药事实,无论这是否与患者的病情恶化或死亡有因果关系,都必将受到法律层面上的指责。”

  应积极寻求“理”和“法”的契合点

  规范超说明书用药行为,保证医师选择合理的“药品说明书之外的用法”,是我们目前亟待解决的问题,需要采取综合有效措施,并需要社会各方面的共同参与。

  冯春雷指出,近年来,医生在超说明书用药的问题上进退两难:一方面,患者的病情的确需要用某种药物;另一方面,该药品说明书却无此适应证。对此,他提出:“虽然临床实践中超说明书用药现象非常普遍,但必须慎重。目前,各省市有自己出台的相关规定,如江西省卫生厅《临床合理用药管理办法(暂行)》就要求:门诊等用药不得超出药品说明书规定的范围;不得随意扩大药品说明书规定的适应证等;因医疗创新确需扩展药品使用适应证的,应报医院药事管理委员会(或药物治疗委员会)审批并签署患者知情同意书。

  辛学俊也认为签署“知情同意书”至关重要。他指出,在医生超说明书用药时,应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。如果某种药品超说明书使用目前已经很广泛,有新的治疗指南或专家共识支持,知情同意书就没有必要签署。如果某种药品的超说明书使用尚未被广泛接受,医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险,并最好让其签署知情同意书。

  除此之外,赵志刚还提出,只有在严密、科学的理论依据支持下,才有可能尽量避免医生的用药选择被患者误解。虽然有说明书的修订滞后于科学研究的现象存在,但是超说明书用药也不能单凭医生的个人经验和喜好。必须要有国家(或专业学/协会)发布的治疗指南等诊疗规范或文献资料的支持,临床医生才可以在超说明书范围的情况下使用药物,做到“有据可循”。其中,所需的文献资料应以大样本、多中心的循证医学证据为基础,即高质量的文献资料才能作为临床医生超说明书用药的依据。

  对于未纳入诊疗规范的“超说明书用药”的情况,邓利强认为是当前医疗纠纷产生的主要原因,应当尽量避免。他同时呼吁,所有的司法人员应当意识到,有第三方介入的医疗纠纷评价体系并不一定就意味着公平,就是对患者负责任。照着书本看病是不可取的,照着书本来做司法鉴定更不可取。他最后强调:“随着最高人民法院对医疗纠纷诉讼专业性认识的逐步深入,我们希望今后能出台相应的司法解释,主张以医学会的医疗事故技术鉴定结论作为定案的依据,除个别的情况外,都不应该以法医鉴定作为医疗纠纷评判的标准。”

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