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欧洲肠外肠内营养学会2009年版外科肠外营养应用指南解析


中国医学科学院北京协和医院 陈伟

  2009年,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)先后在其官方网站和官方期刊《临床营养》(Clinical Nutrition)杂志上发布了各专科肠外营养应用指南。这是继2006年4月该学会公布各专科肠内营养应用指南之后,在肠外肠内营养领域的又一里程碑。该套指南均由欧洲各领域专家基于循证医学以及广泛征求意见和建议后推出的,既拥有权威性,又保留了随时根据证据变化而更新的特点,具有很高的实用性。有关建议的证据分级采用苏格兰学院间指南协作网(SIGN)分级体系分为ABC三级:A级为随机对照临床试验或荟萃分析,B级为非随机临床试验,C级为专家共识、病例观察或医疗标准。本文选析其中“肠外营养应用指南·外科”的部分内容。

Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):378-86. Epub 2009 May 21.

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery.

Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F; ESPEN.

  在当代外科实践中,提高术后康复速度以及让患者在1~3天内正常进食已切实可行,然而这使得原本常规的围手术期人工营养支持失去空间。只有很少部分的患者会从术后营养支持中受益。这些极端的患者多是术后有严重并发症或产生风险的患者,例如显著的体重丢失,体重极低(BMI<18.5~22kg/㎡,具体情况依年龄而定)或出现严重炎症反应的患者。一旦患者出现严重的感染性并发症,通常需要人工营养支持。

  围手术期营养支持的目的是通过消除饥饿以减少负氮平衡,维持肌肉、免疫和认知功能,提高术后恢复速度。一旦肠道功能障碍的时间延长,应给予肠外营养直到肠道功能恢复。

  手术与其它创伤一样,能够产生一系列的反应。对理想的机体康复来说,需要足够的营养去动员来自肌肉和脂肪组织的大量物质,通过营养支持允许急性期蛋白、白细胞、纤维原细胞、胶原质和伤口部位其他组织成分的合成。

  最新研究证明,降低手术应激的措施能够降低术后胰岛素抵抗,并提高对普通营养的耐受性,同时促进患者的术后恢复。促进术后恢复的措施包括术前准备和用药,液体平衡,麻醉和术后疼痛控制,围手术期的营养支持和锻炼。

推荐意见

  一、术前肠外营养的适应症是什么?

  严重营养不足,且不能经口或肠内途径喂养的患者(A级)。

  二、术后肠外营养的适应症是什么?

  肠外营养在下列情况下会产生益处:(1)有营养不足,且肠内营养不可行或不能耐受的患者(A级);(2)存在损害胃肠功能的术后并发症,不能经口或肠内喂养得到或吸收足够的营养,至少7天(A级);(3)术后需要营养支持的患者,肠内营养或肠内结合肠外营养补充为首选(A级);(4)对于存在营养支持适应症的患者,>60%的能量需求不能通过肠内营养途径获得,例如有高流量肠瘘或由于肠道病变致不完全梗阻的患者应该考虑肠内和肠外营养相结合(C级);(5)对于导致肠道完全梗阻的病变,外科手术不应推迟,因为可能引起误吸和严重肠道膨胀导致的腹膜炎(C级);(6)在肠道功能衰竭期间(C级)。

  三、对择期手术患者来说,术前应用碳水化合物作为代谢准备有用吗?

  对于大多数的患者术前推荐采用口服途径增加碳水化合物负荷(A级)。在极少数的患者,由于各种原因不能进食或术前禁饮的患者,可以采用静脉途径。

  四、围手术期的能量和蛋白质需求?

  通常为25kcal/kg每日的能量消耗和需求(B级)。在严重应激的状态下,需求可能达到30kcal/kg(B级)。在疾病/应激状态下,每日氮入量1.5/kg的蛋白摄入(近似20%的总能量需求)通常能有效限制氮的丢失(B级)。蛋白质、脂肪、碳水化合物能量的比率应该接近20%∶30%∶50%(C级)

  五、理想的糖/脂比率是多少?

  目前,有降低非蛋白能量中糖与脂肪能量比率的趋势,从50%∶50%到60%∶40%,甚至70%∶30%。这主要是考虑到高脂血症和脂肪肝的可能,有些患者可能出现胆汁淤积,有些患者甚至可能进展为非酒精性脂肪性肝炎(C级)。

  六、什么是最优的肠外营养配方?

  所有肠外营养成分在24小时内同时给予,能够得到最理想的节氮模式。(A级)

  七、如何选择标准化与个体化的营养?

  在没有严重伴发病的患者,个体化营养通常没有必要(C级)。

  八、标准肠外营养配方加入特效的营养物质是否有临床效果?

  对于危重症患者,优化的肠外营养配方或许应该补充谷氨酰胺(B级)和n-3脂肪酸(C级)。此推荐的循证依据需要从进一步前瞻性随机试验中获得。

  九、维生素/微量元素应该用于围手术期的肠外营养支持吗?

  对于术后5天内恢复经口进食或肠内营养的患者,要求经静脉补充维生素和微量元素的证据不足(C级)。术后不能经肠内途径进行喂养的患者,进行全肠外或近似全肠外营养时,每天给予全量维生素和微量元素是有必要的。

  十、舍弃肠外营养有必要吗?

  没有(A级)。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
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恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
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美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
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