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常用营养风险筛查工具的评价与比较


中国医学科学院北京协和医院 梁晓坤、蒋朱明、于康

  20世纪70年代,Bistrian等首先发现住院患者营养不足发生率高达70%。近10年研究显示,住院患者营养不足发生率为9%~48.1%,营养风险发生率为13%~48.6%。营养风险筛查和营养评估是识别患者营养问题,判断其是否需要营养干预的重要手段,目前临床上进行营养风险筛查的方法有多种,主要为使用单一指标和复合指标两类,但尚缺乏公认的营养风险筛查工具。近年研究主要集中在探讨复合指标的筛查工具,以提高筛查的敏感性和特异性,从而达到预测目的。本文评价和比较了常用的复合指标营养风险筛查工具。

营养风险筛查定义

  美国营养师协会(American Dietetic Association,ADA)指出,“营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)的定义为:“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程,目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险”。欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)认为,“营养风险筛查是一个快速而简单过程,通过营养筛查如果发现患者存在营养风险,即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时,需进一步进行营养评估”。

营养风险筛查现状

  ASPEN和ESPEN均建议应常规进行营养风险筛查。有关营养风险筛查实施状况的调查显示,目前临床实施营养筛查的实际情况尚不令人满意。Foltz等研究显示,90.2%的医院或机构有营养筛查指南,但不同医院或机构实施的状况不同,其中45.9%使用标准的评估表格,10.6%的医院对所有患者进行评估。Rasmussen等对丹麦857名医务人员的调查发现,77%的调查对象认为患者在入院时应进行营养风险筛查,但真正实施的只有24%;40%的调查对象感到有困难发现患者存在营养风险,同时52%的调查对象认为需要有效的筛查工具。Corish等指出营养风险筛查没能很好的实施是因为缺乏简单而有效的筛查工具,以及由谁来实施营养风险筛查尚未达成共识。

营养风险筛查的常用方法

  患者营养风险筛查方法有多种,但Jeejeebhoy认为尚缺乏真正可信和已被证实其效度的筛查工具。近年来又有一些新的筛查工具发展出来并在不断进行验证和逐渐应用于临床。

  主观全面评定法(Subjective Global Assessment,SGA) 是ASPEN推荐的临床营养状况评估工具,内容包括详细的病史与身体评估参数。病史主要强调5方面内容:(1)体重改变;(2)进食改变;(3)现存消化道症状;(4)活动能力改变;(5)患者疾病状态下代谢需求。身体评估主要包括5个方面:(1)皮下脂肪丢失;(2)肌肉消耗;(3)踝部水肿;(4)骶部水肿;(5)腹水。

  SGA的信度和效度已经通过研究得到检验。不同研究者间一致性信度为81%。敏感度和特异度分别为0.82和0.72。研究显示,通过SGA评估发现的营养不足患者并发症发生率是营养良好患者的3~4倍。针对不同住院患者的前瞻性研究显示,SGA能很好预测并发症,包括透析、肝移植和HIV感染者。

  SGA作为营养风险筛查工具有一定局限性。Jeejeebhoy认为其更多反映的是疾病状况,而非营养状况。SGA不宜区分轻度营养不足,更多侧重于慢性或已经存在的营养不足,不能很好体现急性营养状况的变化。目前该筛查工具缺乏筛查结果与临床结局的证据支持,同时由于其未把观察指标和如何将患者进行分类直接联系起来,使得该工具不能满足快速临床筛查的目的。另外,该工具是一个主观评估工具,使用者在使用该工具前需要很好培训才能够保证该工具的敏感性和特异性。Reilly认为SGA更适合于接受过专门训练的专业人员使用,作为大医院常规营养筛查工具则不实用。

  微型营养评定(Mini Nutrition Assessment,MNA) 用于老年患者营养风险评估。Barone等研究发现,MNA比SGA更适合于发现65岁以上严重营养不足的患者,不仅适用于住院患者,也可用于家庭照顾患者。Guigoz等将MNA用于社区健康老年人群的营养筛查,结果显示MNA既可发现营养风险以及和营养风险相关的生活方式,也可用于那些白蛋白和体重指数(body mass index,BMI)均正常的人群。MNA快速、简单、易操作,一般需要10分钟即可完成。新版本的MNA包括营养筛查和营养评估两部分,可进行营养不足和营养风险的评估。Bleda等研究显示,新版MNA两部分内在信度Cronbach's Alpha系数分别为0.83和0.74,重测信度为0.89。Vellas等则证实不同研究者间的信度Kappa系数为0.51。Murphy等使用新版MNA对49名英国老年女性骨科住院患者进行了评估,结果证明该工具既可用于有营养风险的患者,也可用于已经发生营养不足的住院患者。此外研究发现,该工具可用于预测健康结局、社会功能、死亡率、就诊次数和住院花费。目前尚需进一步研究揭示MNA是否能够监测患者对于治疗的反应,并进一步证实内外科老年住院患者MNA的评分与患者临床结局的关系。

  营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST) 是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的,适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具,适合不同专业人员使用,如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等。该工具得到英国营养师协会、英国皇家护理学院、注册护士协会、肠外肠内营养协会的支持,主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查,包括3方面评估内容:(1)BMI;(2)体重减轻;(3)疾病所致进食量减少。通过3部分评分得出总得分,分为低风险、中等风险和高风险。

  MUST有很好的表面效度和内容效度,其预测效度也得到证实。Stratton等研究显示,MUST可预测老年住院患者的死亡率和住院时间,即使是无法测量体重的卧床老年患者,MUST也可进行筛查,并预测临床结局。将MUST与其他7个目前被使用的营养风险筛查工具进行比较的研究显示,MUST与SGA和营养风险评分(Nutritional Risk Score,NRS)有较高的一致性(k 0.775~0.813),MUST在不同使用者间也具有较高的一致性信度(k 0.809~1.000),该工具是容易使用的快速营养风险筛查方法,一般可在3~5分钟内完成,MUST适用于所有住院患者。总之,MUST是新近发展的营养风险筛查工具,还有待于更多的临床干预研究证明其预测性和有效性。

  营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002) 由丹麦肠外肠内营养协会开发,并为ESPEN推荐,适用于住院患者营养风险筛查。该方法建立在循证医学基础上,简便易行,目前在欧洲已开始应用。NRS2002可用于住院患者营养不足和营养风险的评估,包括4个方面内容:(1)人体测量;(2)近期体重变化;(3)膳食摄入情况;(4)疾病严重程度。

  NRS2002的信度和效度在欧洲已得到验证。NRS2002的内容效度建立在文献基础上,并得到ES2PEN专家们的审阅。Kondrup等采用NRS2002分析了128个有关营养支持临床的随机对照研究,结果显示,经NRS2002评估发现存在营养风险的患者,给予营养支持后临床预后优于无营养风险的患者。Johansen等研究证实,采用NRS2002预测临床结局,对有营养风险的患者进行营养支持能缩短患者住院时间。

  不同研究者使用NRS2002对不同患者营养风险评估结果的一致性反映了该工具的信度。Johansen等研究显示,护士、营养师和医生使用NRS2002评估患者营养风险时Kappa系数为0.67,NRS2002有很好的临床适用性。在丹麦进行的两项研究显示,分别有93.5%和99%的患者可以使用NRS2002进行营养风险筛查。陈伟等进行了NRS2002对中国住院患者营养风险筛查的可行性研究,结果证实结合中国人群BMI正常值,应用NRS2002对中国住院患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的。中华医学会肠外肠内营养学分会主持了中国首次大城市大医院住院患者应用NRS2002进行营养风险筛查,对大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示,结合中国人BMI正常值,NRS2002适用于99%以上的中国住院患者。Kyle等通过与其他筛查工具的比较指出,NRS2002具有花费时间少,不需过多培训等优点。

  NRS2002的不足之处是当患者卧床无法测量体重,或者有水肿、腹水等影响体重测量,以及意识不清无法回答评估者的问题时,该工具的使用将受到限制。NRS2002是新近发展的营养风险筛查工具,目前研究多数在欧洲进行,还有待于更多的临床干预研究证明其预测性和有效性。

  营养风险指数(Nutritional Risk Index,NRI) 是由美国退伍军人协会肠外营养研究协作组于1991年开发的,可用于临床腹部大手术和胸外科手术术前患者全肠外营养支持效果的评价。该工具根据血清白蛋白浓度,体重减少百分比进行营养风险评估。通过如下公式计算:NRI=1.519×白蛋白浓度+41.7×目前体重/既往体重。研究显示,NRI的敏感性和特异性很好,可预测患者的并发症。Clugston等研究发现,NRI与死亡率和住院时间延长相关,但与感染率无关。

  NRI主要不足是其需要根据患者目前和既往体重,如果患者由于疾病原因出现水肿,则会影响测量结果。此外,应激对血清白蛋白浓度的影响,也是NRI筛查方法使用受到限制的原因。

营养风险筛查工具的比较

  Kyle等分别采用SGA、NRI、MUST和NRS2002对995例新入院患者的营养状况进行评估,结果显示NRS2002与NRI、MUST相比具有更高的敏感性和特异性。上述4个工具评估的患者营养状况与住院时间相关,均可用于住院患者的营养风险筛查。Bauer等对MNA、SGA和NRS2002在老年住院患者营养风险筛查中的应用进行了比较,结果发现,在对老年住院患者进行营养风险筛查时,MNA、SGA和NRS2002的适用率分别为66.1%、99.2%和98.3%。上述3个工具的评估结果显示老年住院患者的营养状况均与BMI显著相关。由于MNA的评估结果显示老年住院患者的营养状况与临床转归密切相关,因此,MNA应作为老年住院患者营养评估的首选工具,对于不能应用MNA进行营养评估的患者,建议使用NRS2002。

  综上所述,目前营养风险筛查的方法有多种,各种方法均有其特点和不足之处,在临床营养风险筛查时,应根据所需筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
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神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
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肠屏障功能障碍临床诊治建议
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美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
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