业界新闻
中国富贵病日趋严重,医疗系统面临严峻挑战
十二五期间力争医药卫生重点领域改革有突破
陈竺:今年将抓好取消以药补医相关政策落实
卫生部部长陈竺:积极开展卫生人才继续教育
陈竺、王振义荣获“影响世界华人大奖”提名
卫生部:切实落实安保措施增强应急处置能力
人民日报两会之后话民生:今年医改主攻什么
卫生部部长陈竺要求:严打残害医务人员罪行
哈医大一院为被患者砍死医务人员举办追悼会
卫生部通知要求:切实维护医疗机构治安秩序
卫生部要求医疗机构要做好内部治安保卫工作
加快全民医保体系的健全,建立和谐医患关系
卫生部要求严格执行事先告知和知情同意制度
陈竺:中国传染病和慢性病双重疾病负担加重
哈尔滨医科大学附属第一医院发生恶性伤医案
中国青年报:医改规划结束“给政策不给钱”
半月谈:解读“十二·五”医改规划实施方案
医改在基层:看病“一口价”推广难点在哪?
医院杀医血案:未成年患者砍死硕士实习医生
哈尔滨二十八岁实习医生命丧十七岁患者刀下
科学学位研究生能否报考医师资格无确切说法
哈尔滨患者持水果刀捅医生致一死三伤被抓获
哈尔滨医院发生伤害医务人员案件致一死三伤
药监局提醒关注香丹注射液严重不良反应问题
《人民日报》政策聚焦公立医院收入不靠药品
中国青年报:饶毅施一公为何落选中科院院士
国务院要求扭转公立医院逐利,禁止举债建设
医改办负责人:五大措施保障十二五医改规划
新华每日电讯:为何医生宁可走穴不多点执业
卫生部部长陈竺访谈:东方智慧驯化恶性肿瘤
政协委员热议医保制度莫让患者“望医止步”
李克强:今年研发费用支出预计或达一万亿元
黄洁夫:解决医患矛盾需要在制度上找突破口
自然:中国的科学研究资助评估体系需要改革
美国癌症协会发布新的宫颈癌预防和筛查指南
陈竺:八百六十万医务工作者绝大部分是好的
卫生部部长陈竺:公立医院不能搞过度市场化
基层医院招聘难:大学生称待遇低发展空间小
人大代表呼吁出台政策支持取消“以药补医”
人大代表称医生拿红包收回扣是极个别的现象
瞭望新闻周刊:深化医改需要从三个方面突破
钟南山高调问政:作为医生就应该讲真话实话
医疗改革成效显著,加速推进需在体制上突破
医改投入虽快于经济增速看病难亟需深入破题
科学:关注中国政府工作报告的科研投入部分
肺癌等十二类大病将纳入保障和救助试点范围
卫生部:现行医疗服务体制缺陷升级医患矛盾
医疗服务没有实现公益性,医改就是做好药改
中国医改进深水区,代表委员支招破解看病难
攻坚公立医院改革,黄洁夫开出社会资本药方
抗菌药物临床不合理应用问题医师将受到处罚
国家中医药管理局局长称活熊取胆属无奈之举
新版基本药物目录扩容近一倍,医药分离试水
中国医改三年投逾一万亿,鼓励民间资本办医
陈竺:加强末期病患人文关怀以改善医患关系
陈竺:医院将撬动价格机制改革不按项目收费
特写:卫生部部长陈竺参加政协大会举步维艰
德国将定期询问成年人是否同意死后捐赠器官
荷兰推出安乐死新服务可以上门协助病人自杀
《人民日报》学术期刊出版大国的尴尬与梦想
全国首批居民健康卡今日在四个试点省区发放

临床时讯 > 专家论坛


控制血糖水平对外科危重患者预后的影响


中国医学科学院北京协和医院 于健春

  创伤、手术、感染、烧伤等极度应激状况下的危重患者常出现应激性高血糖;非糖尿病危重患者类似糖尿病的症状;糖尿病危重患者则高血糖程度明显加重。创伤后出现不同水平的高血糖,随着血糖的增高,其死亡危险性也呈阶梯样成倍增长。手术后高血糖明显增加糖尿病患者围手术期肺炎、手术切口等感染风险;手术后血糖较正常水平(<110mg/dl或6.1mmol/L)每增高2.2mmol/L(40mg/dl),手术后感染危险性则增高30%。由于高血糖可增加感染等并发症发生率及病死率,因此,无论是糖尿病或非糖尿病的急危重患者,如何控制高血糖,减少并发症发生率和死亡率,为近年来国内、外临床医师所关注。但高血糖的控制能否改善危重患者的预后?不同患者群血糖控制目标是否应该一致?如何安全有效地控制血糖?控制血糖能否带来优越的效价比?这些问题引发了近年来一系列临床研究。

  1 应激性高血糖的机理与葡萄糖的应用

  根据1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准,危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl),2次以上随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。这些患者在急性疾病期间易并发糖尿病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷,伴高并发症发生率和病死率。

  危重患者高血糖产生的原因在于应激反应引起一系列内分泌代谢变化,包括:免疫-神经内分泌轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴及下丘脑垂体甲状腺轴。危重患者常伴血浆胰高血糖素、肾上腺素及糖皮质激素水平的增高。这些调控激素增加肝脏葡萄糖产生、降低葡萄糖摄取,导致高血糖。另外,手术、创伤等导致细胞因子释放,包括肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(interleukins)等,某些药物(儿茶酚胺、类固醇、环孢霉素、生长激素、利尿剂、蛋白酶抑制剂)作用也影响碳水化合物代谢,导致高血糖。抑制胰岛素分泌的因素包括:①生长抑素;②肾上腺素激动剂(α-adrenergic agonist);③心脏治疗药物如钙通道阻止剂、二氮嗪、苯妥英;④低血钾;⑤长期高血糖致胰腺β细胞合成功能受损(葡萄糖毒性)。

  应激患者除血糖升高外,血中胰岛素浓度也升高。由于外周组织和器官对胰岛素敏感性和反应性下降,外周摄取激素处于不应期,正常剂量的胰岛素无法产生正常生物效应,出现胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)。肥胖人群的胰岛素水平高于瘦体型人群的2~3倍。胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症在超重、高血压、高血脂、心血管病及2型糖尿病患者中较常见。尽管葡萄糖是提供能量(4kcal/g)、节省蛋白质的重要碳水化合物燃料,需要依赖葡萄糖供能的组织包括:骨髓、红细胞、脑组织等,成人至少需提供约100~150g/d碳水化合物,才能抑制糖异生和防止酮症;但由于危重患者存在胰岛素抵抗、葡萄糖利用障碍,葡萄糖氧化极限量不超过5mg/kg/min,因此,危重患者应注意葡萄糖的输入总量和输入速率。可采用葡萄糖、脂肪乳剂(不超过供能的50%)的双能源供能,或肠内营养供能,有利于减轻高血糖程度。超过氧化能力、过量输注葡萄糖,可导致高血糖、高渗性利尿、脂肪肝,增加二氧化碳的产生速率以及脂肪生成。

  2 控制应激性高血糖的循证临床研究与再评价

  2001年Van den Berghe等的强化胰岛素治疗、控制危重患者血糖的随机、双盲、对照、单中心临床试验引起全世界的关注,即对2组具有可比性的1500多例外科手术ICU患者予肠外、肠内或联合营养支持,强化胰岛素治疗的手术患者(控制血糖在4.4~6.1mmol/L,如血糖>6.1mmol/L即开始注射胰岛素)较常规传统治疗组患者(维持血糖在10~11.1mmol/L,如血糖>11.9mmol/L即开始注射胰岛素)的病死率明显降低(4.6%比8.0%),但低血糖(≤2.2mmol/L)的发生率较高(5.2%比0.8%);该研究结果认为,强化胰岛素治疗可降低ICU外科手术患者死亡率、改善肾功能。但5年后,该研究中心报告结果表明:内科ICU强化胰岛素治疗患者并不能降低患者死亡率,认为严格控制血糖存在风险。

  美国糖尿病学会、美国临床内分泌学会以及健康促进研究院也建议加强血糖控制,并在ICU广泛应用。2008年的报告认为强化胰岛素治疗可以预防糖尿病肾功能损害。2007年比利时开展的多中心临床研究——欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)的学术会议报告:来自欧洲7个国家的19个中心、21个ICU、共1101例患者分为胰岛素强化治疗组550例,常规胰岛素治疗组551例,比较危重患者行强化胰岛素治疗控制血糖的预后。其结果与单中心的研究结果相反,胰岛素强化治疗组与常规胰岛素治疗组患者的住院时间及28d住院病死率差异均无统计学意义。该多中心研究结论表明:胰岛素强化治疗相对于常规胰岛素治疗,在长期结果指标方面并无优势;分层结果(“43d”比“短期”)也无变化。此项研究结果并不支持对ICU患者无选择地推荐使用强化胰岛素治疗。

  2009年随机、对照的荟萃分析结果表明:糖尿病患者强化血糖控制,可以降低17%心肌梗塞风险和15%冠心病风险,但对脑卒中及各种原因的总死亡率无作用。2004年由11个医学学术组织联合发出的倡议:为挑战感染性休克、提高存活率,建议控制目标血糖<8.3mmol/L(150mg/dl),与2008年提出的国际重症感染与感染性休克治疗指南相同。

  2009年3月新英格兰杂志报道6104例随机对照国际多中心临床研究表明:胰岛素强化治疗高血糖组90d死亡率明显高于常规胰岛素高血糖治疗组(829例、27.5%比751例、24.9%,P=0.02),低血糖——血糖≤2.2mmol/L(40mg/dl)的发生率也明显增加(206/3016、6.8%比15/3014、0.5%,P<0.001);提示胰岛素强化治疗、严格控制血糖,会增加ICU危重患者的死亡率;目标血糖≤10mmol/L(180mg/dl)较目标血糖为4.5~5.5mmol/L(81~108mg/dl)更能降低死亡率。该结果不等于要放弃血糖控制。建议对于危重患者不要将目标血糖范围控制过低。应注意根据血糖监测情况≤10mmol/L(180mg/dl)适当减量或停用胰岛素。

  3 危重患者高血糖治疗的新指南

  2009年5月,美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新指南,对于危重患者的建议:①对于持续性高血糖的治疗,阈值不应高于10.0mmol/L(180mg/dl),就应开始胰岛素治疗;②对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者,建议血糖控制范围在7.8~10.0mmol/L(140~180mg/dl);③为达到并维持控制危重患者的血糖,首选静脉输注胰岛素;④有效的胰岛素输注计划应是安全、有效的,低血糖发生率低;⑤为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制,对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测。

  总之,手术、创伤、感染等应激危重患者常出现高血糖伴胰岛素抵抗,适量应用葡萄糖及胰岛素,控制应激性高血糖——目标血糖≤10mmol/L(180mg/dl),防止低血糖发生,有利于改善危重患者的预后,减少并发症发生率和死亡率。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
学术会议
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)
中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)
国际感染病学会(ISID)
美国感染病学会(IDSA)
美国微生物学会(ASM)
美国微生物学会(ASM)
国际人与动物真菌学会(ISHAM)
联系我们
《临床时讯》仅供临床医生及相关专业人士参考,如果您有任何意见或建议,请发邮件至:
© 2012 EDDINGPHARM