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临床营养支持策略的变迁


南京军区南京总医院南京大学临床学院 黎介寿

  临床营养支持自1968年Dudrick与Wilmore创用静脉营养(intravenous hyper-alimentation)后,解决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的难题,带动了营养支持的发展。在其后40年营养供给的方法、制剂与基础理论都在不断地改进,对临床疾病的代谢改变也都有深入的研究,使临床营养支持的理论、策略都有很大进步,也取得了很多共识,制定了很多指南。有各国、各地、各个系统,各个疾病都有指南与共识的制定,并且随着理论与技术的发展,对营养支持的作用、输注的方法有深入的认识,各种指南、共识也都在不断地更新、修正。

  初期,供给营养仅是为了提供能量、蛋白质,因此用了营养支持(nutrition support)一词,经过近40年的临床实践,营养支持除能维护氮平衡、保存瘦肉体外,更具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应的作用,从而维护细胞、组织器官的功能,促进患者康复,提高患者的生存率,其效应较之初期有明显的扩大。2008年Jones等及2009年Martindale等据此认为不宜再称为“营养支持”,而宜称之为“营养治疗(nutrition therapy)”。事实上,当前的营养支持已有3类作用:①补充性营养支持,即对原有营养不良或因疾病(如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充。②维护性营养支持,因疾病危重,分解代谢率高,分解代谢高于合成代谢(如重症急性胰腺炎)或是由于疾病、手术不能经口进食5d以上(如胃存在幽门梗阻),机体极需营养,而因分解代谢高,达不到组织合成。供给营养的目的在于维持基础需要量。③治疗性营养支持,某些营养物质如谷氨酰胺、鱼油、赖氨酸等有药理性作用,称之为药理性营养(pharmaco nutrient),有明确的治疗性作用。营养支持治疗已成为危重患者治疗中不可缺少的部分。正是由于对营养作用认识的加深、营养制剂的改进和对机体代谢改变的了解,营养供给的途径也在改变:营养支持的选择金标准(golden standard)约以每10年为一阶段出现一次改变,见表。

表、营养支持途径“金标准”的改变

年代营养支持途径
20世纪70年代当患者需要营养支持时,首选静脉营养
20世纪80年代当患者需要营养支持时,首选周围静脉营养
20世纪90年代当肠道有功能,且能安全使用时,使用它
当前应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内肠外营养联合应用

  营养支持的途径之所以有这样的改变,是由于经过临床实践,对营养支持的基础理论、作用、输入途径的优缺点有进一步的认识。出现演变说明技术、理论在进步。

  营养一直是疾病治疗中的一项措施。但在20世纪70年代前难以达到,原因是胃肠功能发生障碍时缺乏供给营养的途径。虽有静脉输入用的脂肪乳剂、氨基酸液、水解蛋白液、高渗葡萄糖等,但由于渗透性与酸碱度的关系,周围静脉不能耐受,而无法达到需要的量与质。同时,采用分别输注的方法,不能使营养素同时进入体内起合成作用。1968年,Dudrick与Wilmore倡用的静脉营养法解决了这两大难题。根据Moore提出热卡/氮比例为150:1的理论,将所有营养素混在一起(称“全合一”)由腔静脉置管输入,经动物实验与临床应用,均起到了能从肠外途径提供营养的作用,动物与人均能生长成活,推进了临床营养支持的发展。美国Sribner和法国Solasso曾将其称之为“人工胃肠”,在临床上也得到广泛应用,当患者不能经口进食时,都给予肠外营养。因此,在20世纪70年代,“当患者需要营养支持时,首选静脉营养”便成为金标准。

  经过一段时间的临床应用后,发现全肠外营养有不足之处,主要的是发生与导管有关的并发症,除穿刺置管导致的创伤性并发症(血气胸、导管栓子等)外,还有严重的血行感染——脓毒症(sepsis);另有代谢并发症,主要是肝脏损害,发生淤胆,甚至长期应用后发生肝脂肪病变、肝硬变。这些并发症使临床医生对其的使用产生了疑惑,逐渐减少了腔静脉置管途径的应用,恢复使用周围静脉,随之为适合周围静脉的应用,发展了等渗复方氮基酸、高浓度的脂肪乳剂以及经周围静脉腔静脉插管技术(PICC)等。因此,20世纪80年代选择输注营养途径的金标准是“当患者需要营养支持时,首选周围静脉营养”。

  自20世纪70年代后,营养支持在一些营养不良患者与一些应激较轻的创伤、感染患者中都取得了有效的结果。但是,在危重、应激严重、分解代谢明显的患者中,需要营养支持但又不能得到有效供给的问题未能得到有效的解决。在20世纪80年代,就危重患者的营养支持这一难点展开较多的研究,同时,在研究烧伤时,发现烧伤创面尚无细菌感染时血液中已有细菌存在且为肠道细菌,称之为“肠源性感染”。经进一步动物实验研究证实,在肠道缺血、缺氧时,肠黏膜受损,对细菌的防御能力减退,肠道内细菌可透过肠黏膜进入肠壁的淋巴系统与门静脉系统,进而导致全身炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)甚至脓毒症。由此认识到,肠有屏障功能(barrier function)。在肠屏障功能发生障碍时,细菌可能发生易位(bacterial translocation)。这一发现使人们对肠道功能的认识有了一个很大的转变,不再认为肠道仅有消化、吸收营养的功能,还具有屏障、免疫及内分泌功能,并且在危重患者中,免疫与屏障功能较消化、吸收营养功能更为重要,可以认为是危重患者后期发生继发性感染、MODS的根源。Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之一”,McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机”。一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点,保护胃肠功能、维护肠屏障功能成为了危重患者治疗的重要措施之一。肠黏膜细胞的生长、增殖需与肠内食糜直接接触。这一生理特性要求及早应用肠内营养,而肠外营养不能达到这一目的。同时,肠内营养又具有促进门静脉循环、肠蠕动、分泌胃肠道激素的功能。经过临床的应用、多中心验证与荟萃分析,营养支持途径的金标准在20世纪90年代改为了“当肠道有功能且能安全使用时,使用它”。这一选择标准的改变,使营养支持成为危重患者治疗的重要措施。Berger称“如果可以有效地使用肠内营养,这例危重患者就有救了”。因此,肠内营养在危重患者中使用的着重点是维护肠屏障功能,减少肠内细菌与内毒素的易位,对营养的提供却处于其次的位置。

  随着临床进一步的实践,肠内营养的优点得到了充分的认识;然而其不足之处亦为之显露。在重患者肠功能有一定障碍时,虽然经研究证实肠内营养能提供日需要营养量的30%~60%,尤其是添加了谷氨酰胺,即能达到维护肠黏膜屏障功能的目的,但是,在机体较长时间(>5d)能量不足的情况下,肾功能障碍、呼吸窘迫综合征、外科感染、褥疮甚至脓毒症等并发症的发生率都将增加。如何解决这一矛盾?可以采用增加肠外营养,以弥补能量等营养量的不足的方法。因此,当前营养支持途径的选择标准是“采用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用”,较完善地解决了营养支持存在的问题(图)。


图、当前营养支持输注途径的选择

  经过40年的临床实践与研究,营养支持策略的改变显示了临床营养的理论、方法与效果的进展。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
学术会议
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)
中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)
国际感染病学会(ISID)
美国感染病学会(IDSA)
美国微生物学会(ASM)
美国微生物学会(ASM)
国际人与动物真菌学会(ISHAM)
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