业界新闻
中国富贵病日趋严重,医疗系统面临严峻挑战
十二五期间力争医药卫生重点领域改革有突破
陈竺:今年将抓好取消以药补医相关政策落实
卫生部部长陈竺:积极开展卫生人才继续教育
陈竺、王振义荣获“影响世界华人大奖”提名
卫生部:切实落实安保措施增强应急处置能力
人民日报两会之后话民生:今年医改主攻什么
卫生部部长陈竺要求:严打残害医务人员罪行
哈医大一院为被患者砍死医务人员举办追悼会
卫生部通知要求:切实维护医疗机构治安秩序
卫生部要求医疗机构要做好内部治安保卫工作
加快全民医保体系的健全,建立和谐医患关系
卫生部要求严格执行事先告知和知情同意制度
陈竺:中国传染病和慢性病双重疾病负担加重
哈尔滨医科大学附属第一医院发生恶性伤医案
中国青年报:医改规划结束“给政策不给钱”
半月谈:解读“十二·五”医改规划实施方案
医改在基层:看病“一口价”推广难点在哪?
医院杀医血案:未成年患者砍死硕士实习医生
哈尔滨二十八岁实习医生命丧十七岁患者刀下
科学学位研究生能否报考医师资格无确切说法
哈尔滨患者持水果刀捅医生致一死三伤被抓获
哈尔滨医院发生伤害医务人员案件致一死三伤
药监局提醒关注香丹注射液严重不良反应问题
《人民日报》政策聚焦公立医院收入不靠药品
中国青年报:饶毅施一公为何落选中科院院士
国务院要求扭转公立医院逐利,禁止举债建设
医改办负责人:五大措施保障十二五医改规划
新华每日电讯:为何医生宁可走穴不多点执业
卫生部部长陈竺访谈:东方智慧驯化恶性肿瘤
政协委员热议医保制度莫让患者“望医止步”
李克强:今年研发费用支出预计或达一万亿元
黄洁夫:解决医患矛盾需要在制度上找突破口
自然:中国的科学研究资助评估体系需要改革
美国癌症协会发布新的宫颈癌预防和筛查指南
陈竺:八百六十万医务工作者绝大部分是好的
卫生部部长陈竺:公立医院不能搞过度市场化
基层医院招聘难:大学生称待遇低发展空间小
人大代表呼吁出台政策支持取消“以药补医”
人大代表称医生拿红包收回扣是极个别的现象
瞭望新闻周刊:深化医改需要从三个方面突破
钟南山高调问政:作为医生就应该讲真话实话
医疗改革成效显著,加速推进需在体制上突破
医改投入虽快于经济增速看病难亟需深入破题
科学:关注中国政府工作报告的科研投入部分
肺癌等十二类大病将纳入保障和救助试点范围
卫生部:现行医疗服务体制缺陷升级医患矛盾
医疗服务没有实现公益性,医改就是做好药改
中国医改进深水区,代表委员支招破解看病难
攻坚公立医院改革,黄洁夫开出社会资本药方
抗菌药物临床不合理应用问题医师将受到处罚
国家中医药管理局局长称活熊取胆属无奈之举
新版基本药物目录扩容近一倍,医药分离试水
中国医改三年投逾一万亿,鼓励民间资本办医
陈竺:加强末期病患人文关怀以改善医患关系
陈竺:医院将撬动价格机制改革不按项目收费
特写:卫生部部长陈竺参加政协大会举步维艰
德国将定期询问成年人是否同意死后捐赠器官
荷兰推出安乐死新服务可以上门协助病人自杀
《人民日报》学术期刊出版大国的尴尬与梦想
全国首批居民健康卡今日在四个试点省区发放

临床时讯 > 专家论坛


临床营养研究中随机对照研究质量评价


复旦大学附属中山医院 高键、吴国豪

  循证医学的发展已经使临床研究和实践发生巨大变化,随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)和基于多个高质量RCT进行的系统评价作为论证强度最高的临床研究,是国际公认的指导临床治疗实践最可靠证据,已逐渐取代以往分散、个别的观察性研究和临床经验总结。为了解我国临床营养领域RCT研究的现状和发展趋势,本研究对两种主要临床营养期刊发表的RCT研究质量按循证医学的要求进行了评价。

  1 资料与方法

  通过中国生物医学文献数据库查阅2000年至2008年《中国临床营养杂志》(现已更名为《中华临床营养杂志》)和《肠外与肠内营养》发表的论文。至复旦大学医科图书馆逐期逐页仔细阅读其中“论著”的“对象和方法”部分,记录刊名、期号、科研类型、研究设计方法等信息。根据中国循证医学/Cochrane中心数据库手检的纳入标准【1】,以及论著的摘要或论文中是否描述为“随机分组”划分出RCT,进一步记录其随机分组方法、组间可比性描述、盲法、有无明确纳入排除标准、撤除和退出情况、样本量等信息,并进行Jadad评分。Jadad量表是目前国际上通行的评价方法【2】,记分为0~5分,0~2分为低质量,3~5分为高质量。

  2 结果

  2.1 RCT质量评价和发表情况

  两种期刊RCT的Jadad评分为(1.65±0.82)分,其中1分121篇(50.84%),2分89篇(37.39%),3分23篇(9.66%),5分5篇(2.10%)(表1)。

表1、两种主要临床营养期刊随机对照试验质量评价和发表情况

Table 1、The quality and proportion of randomized controlled trials published in the two key Chinese journals on clinical nutrition

期刊高质量
篇数
低质量
篇数
总篇数占临床研究总数的比例占论著总数的比例
5分3~4分0~2分
中国临床营养杂志517709234.07%22.60%
肠外与肠内营养0614014639.04%25.84%
合计52321023836.96%24.49%

  2.2 随机分组方法

  51篇(21.42%)描述了随机分组方法,其中,随机表和随机数字表25篇,软件产生随机数字10篇,拆信封法5篇,分层随机4篇,简单随机方法3篇(未具体描述),抽签法和手性拆分法各1篇,2篇有明显错误。

  2.3 组间可比性

  172篇(72.27%)描述了组间可比性,其中40篇(16.81%)虽在文字上叙述各组之间在年龄、性别、病程等方面无差异,但未给出具体数据;44篇(18.49%)仅将研究组和对照组基本情况列表,并未进行统计学检验。

  2.4 明确的纳入排除标准

  135篇(56.72%)描述了纳入、排除标准。

  2.5 盲法

  采用盲法的论文比例仍然较低,9年中仅发表了10篇双盲和5篇单盲研究,其中对如何实施盲法、患者出现不良反应时如何开盲进行准确描述的仅有5篇【3-7】。

  2.6 撤除和退出的数量和理由

  有88篇(36.97%)描述了撤除和退出的数量和理由。

  2.7 样本含量

  样本含量以中、小样本为主,每组样本量平均为(25.23±42.90)例(6~813例),中位数为20例(15~30例)。所有论文均未说明所取样本含量的依据。

  3 讨论

  本研究结果显示,2000~2008年两种主要临床营养期刊上发表的RCT已经占临床研究总数的36.96%和论著总数的24.49%,反映出研究者已认识到开展高质量RCT研究的重要性,但其质量仍有许多不甚完善之处,高质量RCT仅28篇(11.76%),评分为满分5分的仅5篇(2.10%)。

  随机分组是指样本有同等机会分配到各组中去,在相同因素下接受研究措施。随机分组的目的是为了避免研究结果中的偏倚,尽可能保证组间非处理因素的作用均衡一致。本研究发现,两种主要临床营养期刊中大部分RCT(78.57%)都未交代具体的随机分配方法,仅简单描述了“随机分为__组”,这样令读者无法判断其是否是真正随机分组,从而降低了研究结果的可信度。还有2篇随机分组方法明显有误:如“所有患者按入院时间和自愿原则随机分为手术后生态免疫营养组(A组)和常规肠内营养组(B组)【8】。”和“在征得病人同意的情况下,按创伤原因、病情严重程度和血糖水平均衡后,随机分为三组【9】。”根据患者意愿的分组很难避免选择偏倚,也不是真正的随机分组。

  可比性是指研究分组时应做到研究组与对照组病例在年龄、性别、病情严重程度、病程等主要影响研究结局的某些特征无明显差异。欲做到组间有可比性,关键是要在选择病例时对病例有可能影响组间均衡的各种特征进行统计学分析,保证在基线时组间的差异无统计学意义,即P>0.05。研究组和对照组在基线时的可比性在一定程度上也反映了随机化的好坏。在本研究所分析的RCT中,有84篇(35.29%)仅用简单文字描述或未进行统计检验,使读者无法了解各组间是否真正可比以及该研究的随机方法是否恰当。因为如果每组人数较少,本来存在的差异也可能检验不出来,而不给出数据不做统计学检验就不可能发现这一间题。如果在基线时不具有可比性,就无法排除某些非研究因素的影响和干扰,难以保证结果的可靠性,也就失去了随机的意义。本研究中,一篇论文在随机分为两组后描述为“两组患儿非营养治疗条件相同【10】。”实际上,由于抽样误差的存在,两组患儿的年龄、性别、疾病种类、疾病的严重程度等情况不可能完全相同,其可比性描述有误,应具体列表并进行统计学检验。另一篇论文描述为“两组病人一般情况相似,具有可比性【11】”则过于简单。

  在进行临床研究病例选择时,还应具有客观、准确和统一的纳入排除标准,这不但可以避免选择观察对象不当引起的偏倚,还有利于读者直观、清楚地了解到研究结果在临床应用的范围及效果。此次所评价的RCT中描述了纳入排除标准的RCT所占比例仍然不高(56.72%),而且其中很多都还不够准确。如果没有明确的纳入排除标准,其结果可信度较差,应用范围也受限制。

  盲法是消除各种主观因素,减少测量性偏倚的较好方法。盲法不仅能有效克服研究过程中医生对患者的影响,还能减少患者主诉和医生评价时引起的偏倚。本研究中9年间RCT中采用盲法的比例仍然较低(6.30%),在一定程度上反映了高质量RCT的欠缺,对如何实施盲法以及患者出现不良反应时如何开盲也缺乏必要描述。在研究过程中,应多采用盲法设计,尽可能使用客观的评价指标,避免在进行观察和测量时研究组和对照组采用的方法和标准不同而产生的偏倚。双盲法实行确实有一定难度,需要严密的组织和安全措施及相当的技术,在不违背医德前提下,临床营养领域的干预性研究应尽可能采用盲法,让科研结果更具说服力,提高证据的等级。

  在临床研究中应保证适当数量的病例数。样本过小,所得指标往往不稳定,检验效能太低,易出现假阴性结果,样本过大则会增加临床研究困难,难以严格控制条件,造成人力、物力浪费,应选择相关统计学方法确定样本量。本研究中部分RCT例数过少,每组例数只有6~10例,也未交代样本量如何确定,所得结果难以令人信服。此外,各组例数差别超过50%以上的有8篇,这在一次随机分组中不太可能出现。甚至还有3篇各组例数差别超过2倍【12-14】,各组例数差别如此之大,不但降低统计效率,其随机分组方法也存在很大疑问。

  通过本次评价可以看到,国内临床营养领域RCT的研究设计和质量控制还存在着不足或欠缺,影响着研究结果的可信度。临床营养工作者尚需按循证医学的标准,规范RCT设计,应遵循随机、对照和盲法的三大原则,制订严格的纳入和排除标准,重视多中心和大样本研究,做到真正的随机分组,使组间基线资料具有可比性,尽可能采用盲法判断疗效,不断提高临床营养科研领域研究设计和论文撰写的水平。

参考文献

  1. 何俐, 刘鸣, 张鸣明, 等. 中国循证医学中心/Cochrane中心数据库手检及录入问题解析. 华西医学, 2000,15(4):390-391.
  2. 王吉耀. 循证医学与临床实践. 科学出版社,2004:68.
  3. Griffiths RD, Jones C, Palmer TEA. 补充含有谷氨酰胺的肠外营养对危重病人6个月预后的研究. 中国临床营养杂志,2000,8(2):83-91.
  4. 姚国相, 蒋朱明, 王秀荣, 等. 围手术期应用谷氨酰胺双肽对血内毒素水平、血浆灭活内毒素能力及预后的影响(随机、双盲、对照的临床研究). 中国临床营养杂志,2002,10(1):19-23.
  5. 王晓云, 黄魏宁, 王利一, 等. 谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响. 中国临床营养杂志,2006,14(4):222-226
  6. 叶国栋, 朱明炜, 韦军民, 等. 小剂量果糖对老年腹部手术后患者血糖和胰岛功能的影响. 中国临床营养杂志,2006,14(6):356-359.
  7. 董光龙, 康振华, 刘小南, 等. 谷氨酰胺双肽对全胃切除患者结局的影响. 中国临床营养杂志,2008,16(2):70-73
  8. 朱翠凤, 刘晓平, 白植军, 等. 生态免疫营养对消化道恶性肿瘤患者术后营养状况、炎症反应和预后的影响. 中国临床营养杂志,2007,15(2):90-94.
  9. 王占科, 雷万生, 汪仕良, 等. 极化液个体化治疗对创伤后高血糖病人促/抗炎细胞因子的影响. 肠外与肠内营养,2007,14(5):275-278.
  10. 顾建章, 郭新奎, 吴宣林. 精氨酸强化胃肠外营养支持在小儿围手术期的应用. 中国临床营养杂志,2001,9(4):224-226.
  11. 金丹, 张光辉, 吴欣洪, 等. 重型颅脑损伤患者营养支持的临床研究. 中国临床营养杂志,2001,9(3):155-157.
  12. 季峰, 杨自力, 朱秋, 等. 不同配方TPN对胆源性胰腺炎胆囊收缩及胆汁酸成分的影响. 肠外与肠内营养,2001,8(4):199-201.
  13. 杨勇, 全志伟, 董平, 等. 老年消化道肿瘤病人术后肠内免疫营养的作用. 肠外与肠内营养,2004,11(1):3-7.
  14. 汪显, 秦环龙, 郑起, 等. 门静脉高压病人不同术式对肝蛋白质合成及储备功能的影响. 肠外与肠内营养,2004,11(2):68-70.

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
学术会议
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)
中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)
国际感染病学会(ISID)
美国感染病学会(IDSA)
美国微生物学会(ASM)
美国微生物学会(ASM)
国际人与动物真菌学会(ISHAM)
联系我们
《临床时讯》仅供临床医生及相关专业人士参考,如果您有任何意见或建议,请发邮件至:
© 2012 EDDINGPHARM