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权衡利弊,取道中庸
休克患者抢救中的矛盾与对策


东南大学附属中大医院 徐静媛、刘玲、邱海波

液体复苏与肺水肿

  休克的核心病理生理过程是有效循环血量减少,这决定了液体复苏在休克治疗中的重要地位。

  对于微血管壁通透性增加的休克患者,可引起毛细血管静水压升高的液体复苏在恢复有效循环血量、改善器官灌注的同时,亦可能导致肺水肿加重,使休克治疗面临进退两难的窘境。


  益处:充分液体复苏可降低休克死亡率

  休克复苏的根本目标是快速纠正组织缺氧,改善氧代谢障碍。通过提高心输出量(CO)或动脉血氧含量(CaO2)增加氧输送是纠正组织缺氧的主要手段。

  早期充分液体复苏可增加心脏前负荷,从而增加CO并提高氧输送。

  在感染性休克患者的早期目标导向性治疗(EGDT)研究中,以早期充分液体复苏为基本手段,若在严重感染发生6小时内实现复苏目标,则患者28天和60天死亡率分别下降约16%和13%。

  此后,经证实,以EGDT为核心的感染集束化治疗策略(Sepsis Bundle)可显著降低严重感染和感染性休克患者死亡率。

  弊端:液体复苏可加重休克患者肺水肿

  组织间液的质和量保持相对恒定主要依赖于血管内外和体内外液体交换的平衡。

  液体复苏可导致毛细血管静水压升高和血液稀释,进一步加重血管内外液体交换失衡,使水肿加重。


液体复苏加重肺水肿的机制

  难题:液体复苏缺乏评估指标

  由弗兰克-斯塔林(Frank-Starling)定律可知,当左、右两心室均处于心功能曲线陡峭升支时,患者对容量反应性较好,此时进行液体复苏增加前负荷可增加CO和提高氧输送。但若有一个心室处于心功能曲线平台期,患者对容量反应性则较差,此时进行液体复苏难以提高CO,并可能导致肺水肿等容量过负荷。

  虽然临床上可根据容量负荷试验或直腿抬高试验等简单方法判断患者是否可从继续扩容中获益,也可通过心率、血压、尿量、混合静脉血氧饱和度及乳酸等临床指标对容量复苏进行评估,但这些指标难以及时、准确地反映局部组织的真正灌注情况。

  EGDT将中心静脉压(CVP)值作为复苏目标,但用CVP反映心脏前负荷有很大的局限性,尤其是当休克患者存在心脏顺应性异常时。

  其他如肺动脉楔压等常用于反映压力负荷的指标亦受心率、心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压等影响,也被证实不能用于预测和判断容量反应性。

  有学者提出,采用容积指标(如右室舒张末容积指数[RVEDVI]、全心舒张末容积指数[GEDVI]、胸内血容量指数[ITBVI]等)预测和判断容量反应性,但结果也同样令人失望。

  对策:以休克病理生理过程为基础的液体复苏

  不同休克时期的病理生理特征不同,因此液体管理策略也应不同。

  休克早期炎症反应被激活,释放的大量炎症介质导致血管扩张、血容量不足、心肌抑制、代谢需求增加和组织氧利用障碍,此时机体容量状态处于“退潮”期。须充分液体复苏以恢复有效循环血量,保证脏器灌注,但大量液体进入第三间隙,水肿明显。

  若病情好转,机体代偿性抗炎反应与炎症反应处于相对平衡状态,血管张力相对恢复、CO增加、组织灌注恢复正常,此时机体容量状态处于“涨潮”期。须利尿以排出过多容量,减轻第三间隙水肿。

  研究显示,休克患者早期充分性与晚期限制性液体复苏策略对预后均有重要影响。

  早期充分性策略

  首先,评估患者的容量状态和容量反应性。提高液体复苏有效性、减少盲目性,降低容量过负荷及肺水肿风险。

  虽然EGDT以CVP评估容量状态有一定局限性,但临床简便易行。基于循环系统对前负荷变异反应性的其他动态前负荷参数(如容量负荷或直腿抬高试验等),对容量状态和容量反应性的判断也具一定价值。

  其次,密切监测患者的组织灌注状况及对容量的耐受情况。在肺水肿及氧合状况可接受范围,尽量保证组织灌注。

  传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等简便易行但并不敏感。在条件允许情况下,监测和评估全身(如氧供[DO2]、氧耗[VO2]、血乳酸、中心静脉氧饱和度[ScvO2]或混合静脉氧饱和度[SvO2]等)及局部(如胃黏膜pH测定等)组织灌注指标有重要价值。

  最后,联合应用其他可改善组织灌注的方法。在充分液体复苏的前提下,若平均动脉压仍小于65mmHg,可合并应用血管活性药物(如去甲肾上腺素等),逆转组织缺血。

  对合并心肌抑制或心功能不全的患者,可选择或加用正性肌力药物,改善心脏功能,增加CO。

  若患者存在心脏舒张功能障碍,心室顺应性下降,在去除病因的基础上,可适当使用硝酸酯类药物改善心肌顺应性。

  对合并急性肺损伤的低蛋白血症患者,可应用白蛋白提高胶体渗透压,降低肺水肿加重的可能。

  晚期限制性策略

  当休克的病理生理过程逆转、组织灌注恢复后,大量第三间隙液体回归血管,液体管理策略也应由充分性转为限制性,以促进过负荷的容量排出。但并非所有患者均有条件实施。

  研究证实,感染性休克患者死亡率降低与治疗后期液体负平衡显著相关。2006年急性呼吸窘迫综合征网络(ARDSnet)研究也显示,虽然限制性液体管理不降低ARDS患者死亡率,但可显著改善患者氧合和肺损伤,缩短重症监护病房(ICU)住院时间。

  由于未逆转休克的患者组织灌注不足,因此不具备进行限制性液体管理的条件,其最终结局可能是死亡。

  总之,休克的有效循环血量减少决定了液体复苏的重要性,但亦要充分认识到液体复苏具有加重肺水肿的可能性。因此应权衡改善灌注与避免肺水肿间的利弊,寻求液体复苏的平衡点,并根据休克不同时期的病理生理特征实施不同的液体管理策略。

呼吸支持与循环负荷

  休克的本质是氧供给不足和(或)氧需求增加导致组织细胞缺氧,纠正组织缺氧,避免发生多器官功能障碍综合征(MODS)是休克治疗的根本目标,而呼吸支持则是重要手段。

  机械通气是有效的呼吸支持方法,在增加氧输送和降低呼吸氧耗中起关键作用,但其在改善氧合的同时也会对循环产生影响。临床上如何平衡动脉血氧含量(CaO2)和心输出量(CO)间关系,实现最大氧输送至关重要。


  益处:呼吸支持降低休克患者氧消耗

  呼吸支持可降低休克患者氧消耗,利于促进氧供需平衡。

  在正常情况下,呼吸肌需氧量占全身需氧量的1%~3%。若患者出现呼吸困难或呼吸窘迫,则呼吸肌氧耗骤增,可能增加至全身需氧量的20%~50%,这必造成其他器官缺氧。

  曼索斯(Manthous)等研究显示,合理机械通气至少可使呼吸肌耗氧量降低20%。

  博基永(Bocquillon)等研究显示,脱机两小时以上时,患者胃黏膜二氧化碳分压显著升高。这提示,脱机增加呼吸肌氧耗,其他组织器官(如胃肠道)出现显著缺氧。

  由上可见,进行恰当呼吸支持可显著降低呼吸功,减少呼吸肌氧耗,纠正组织缺氧。

  因此,在实施以氧代谢为目标导向的休克治疗中,机械通气的应用可提前至呼吸衰竭发生前。

  弊端:呼吸支持可能导致氧输送下降

  氧输送取决于心输出量和CaO2,心输出量与心脏前、后负荷及心肌收缩力有关。正压通气可通过改变胸腔内压和肺容积影响心脏前、后负荷,导致心输出量下降。

  在一定程度上,回心血量等于心输出量。虽然机械通气同时影响心脏的前、后负荷,但总体表现为心输出量减少(肺复张时尤为显著)。

  研究显示,当呼气末正压(PEEP)逐渐从零升至12cmH2O时,每搏输出量平均下降14%。

  对ARDS猪模型的研究显示,在机械通气后,心输出量由5.3L/min降至4.9L/min;而肺复张时,心输出量则进一步下降至4.1L/min。

  因此,在实施正压通气时(尤其是肺复张),应注意心输出量降低可能导致氧输送下降的不利影响。


机械通气对心脏负荷影响示意图

  难题:呼吸支持对循环影响判断指标缺乏

  首先,气道压的改变不能直接反映胸腔内压的变化及对循环的影响。呼吸支持对循环的影响主要源于胸腔内压和肺容积的变化,但临床上对胸腔内压和肺容积的直接监测非常困难。

  通常认为,随着气道压升高,胸腔内压与肺容积均增加。对于重症患者,胸腔内压与肺容积随气道内压增加的程度与气道阻力、肺及胸壁的顺应性相关。对于肺顺应性较差的急性肺损伤(ALI)患者,相同气道正压对循环的影响可能低于肺功能正常者,ALI患者可能耐受更高的气道正压。

  因此,判断气道压变化对循环的影响须结合患者肺部情况。

  其次,临床上无法判断多少气道内压可传导至心脏表面,及对心脏后负荷的影响程度。

  真正影响左心后负荷的压力是心脏表面压力,正常情况下,心包压(Ppc)可反映心脏表面压力。在机械通气时,肺容积是Ppc的决定性因素,气道内压所致肺容积改变与肺和胸壁顺应性密切相关。

  因此,临床上用以反映左室表面压力的食道内压,并不能精确判断对心脏后负荷的影响。

  对策:合适容量状态及恰当呼吸机设置

  首先,在正压通气时,必须考虑到患者心功能状态对补液的耐受程度,及补液存在加重肺水肿并进一步影响氧合的可能。

  如患者需较高的PEEP才能维持氧合且血压所受影响较显著时,大量补液可能导致肺水肿加重和氧合恶化,此时可考虑应用血管活性药物维持循环灌注。

  其次,正压通气时,也必须权衡氧合与循环间关系。当氧离曲线处于陡直段(SaO2<90%)时,稍许提高动脉血氧分压,即可显著增加SaO2,氧输送亦随之显著增加。当SaO2>90%时,氧离曲线趋于平缓,即使氧分压显著增加,也不能进一步显著提高CaO2和氧输送。

  当氧离曲线处于平缓段时,盲目增加呼吸机条件以求提高氧分压,可能对增加氧输送无益。

  最后,对于合并心功能不全的患者,由于正压通气可降低左、右心前负荷、左心后负荷,改善心脏功能并降低心肌氧耗,因此正压通气可能有助于改善其血流动力学状态。若突然停止心功能不全患者的正压通气,则可能因回心血量及左心后负荷骤然增加而致心功能恶化。

  因此,当合并心功能不全患者撤离机械通气时,应考虑到胸腔内压变化对心功能的不利影响。

  总之,呼吸支持是休克治疗的重要手段。在以氧代谢为目标导向的休克治疗中,呼吸支持既可改善氧合、降低氧消耗,又可能影响CO、低氧输送。在临床上,必须结合患者具体情况,分析机械通气对循环的可能影响及对策,平衡氧饱和度与CO间关系,尽可能地增加氧输送和降低氧消耗。

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