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重症急性胰腺炎的营养治疗


北京大学第一医院 段学宁

  为普及和提高肠外肠内营养相关知识,进一步促进学术交流,2009年10月31日,北京肠外肠内营养学术年会在北京举行。与会专家和学者共同就肠外、肠内营养基础理论及其在临床常见疾病中的应用进行了广泛探讨,对我国及北京肠外肠内营养学科的发展起到积极的推动作用。

  在本期《消化·肝病周刊》的D5和D6版上,我们刊出北京大学第一医院段学宁和中国医学科学院肿瘤医院吴健雄在本次会议上的报告,与读者共享。



图、重症患者的肠内肠外营养

  SAP与营养支持治疗

  重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常遇到的具有代表性的严重代谢紊乱性疾病,因其居高不下的并发症发生率及死亡率,而备受业内人士关注。

  医学专家经过多年研究,对SAP相关病理生理改变的认识及诊疗技术取得了进步。其中营养支持在SAP治疗中改善预后的作用更加得到肯定。同时,研究证实,应用营养因子可改善机体代谢状态,阻止疾病进展。这转变了传统的营养支持的概念,使营养治疗的理念愈加得到广泛的认可。

  急性胰腺炎目前的发病率仍高达30~50例/10万人-年。在欧美,其发病率以每年5%的速度递增,其中15%~20%的急性胰腺炎为SAP,死亡率为10%~30%。SAP死亡的原因以严重代谢紊乱、系统性炎性反应、难以控制的感染及多器官功能衰竭为主。在疾病初期,及时采取针对全身代谢紊乱的有效调节措施,成功阻止系统性炎性反应的发展,可能是减少感染发生,防止多器官功能衰竭的有效手段之一。

  在SAP患者中,60%为高代谢状态,40%~90%为葡萄糖不耐受,12%~38%存在脂肪不耐受,再加上疾病本身造成的大量蛋白质分解、高脂血症及大量的体液丢失,如果医源性营养底物补充不足,将加重患者的营养不良。

  早期TPN可改善SAP预后

  对SAP患者实施营养支持的确可在一定程度上改善预后,在此过程中,全胃肠道外营养支持(TPN)是主要的手段。早期(72小时内)是否接受TPN的患者,营养不良发生率存在明显不同(13%对38%)。

  早期TPN还可降低死亡率。有学者对200例急性胰腺炎进行的回顾性分析显示,TPN使SAP患者死亡率从22%下降到14%。

  目前,TPN的实施模式已经发生转变,从给患者提供高热卡(>30kcal/kg/d),转向根据患者的代谢状态提供等热卡(25~30kcal/kg/d),甚至低热卡(20~25 kcal/kg/d)。

  对EN支持作用的认识

  自从TPN可降低胰腺炎患者死亡率及并发症发生率的研究发表以后,多年来TPN一直是SAP患者的标准营养支持方法。肠内营养(EN)支持在SAP患者中的应用似乎是个禁区,无人问津。随着对SAP的进一步认识及下述两个观点的影响,EN逐步走到了SAP治疗的前台。

  肠黏膜屏障的重要性:肠黏膜机械屏障及生物学屏障的破坏,肠通透性的改变及肠内菌群生态平衡的失调,继而引起的细菌移位是许多创伤和重症疾病难以医治的重要原因之一,其中包括SAP。EN是防止或治疗肠屏障异常的最有效手段。

  TPN相关并发症:TPN应用在降低SAP并发症发生率和死亡率的同时,其本身可能会引起一些并发症的发生,如中心静脉置管时和置管后管理的相关多种并发症,TPN引起的器官功能障碍及代谢障碍并发症等等。

  EN在SAP中应用的三个进程

  EN简便易行,符合人体的正常生理状态,经过肠内营养,可使肠黏膜及使肠内菌群达到正常的生态平衡,防止细菌移位,并发症的发生少且轻,可以节省医疗开支,缩短住院时间。因此,EN在包括SAP在内的多种重症疾病的治疗中越来越受到关注,应用也越来越广泛。

  在对SAP患者进行EN支持治疗中,如何把握应用的时机,应注意以下三方面。

  1、在TPN支持的实施过程中,若患者病情稳定,在肠功能恢复后应及时应用EN,以预防TPN过长使用的相关并发症的发生。

  2、在机体内环境稳定的情况下,应尽量早期应用EN,以预防因肠道饥饿状态下所致的肠黏膜通透性改变及肠内菌群的生态平衡失调,继而出现系统性炎性反应,甚至发生多器官功能衰竭。

  3、在EN制剂中添加特殊营养因子如益生菌、益生原,可能会改善肠内菌群的生态平衡。

  早期EN可改善SAP预后

  在合适的时机,采用EN部分或全部替代TPN的观点容易获得业内人士的认可,但是,对于在SAP患者中早期应用EN,却存在很多争论。

  这是因为在传统的SAP治疗理念中,要求胃肠道及胰腺能够得到充分的休息,禁止胃肠道内存在刺激物,否则会加大胰腺消化酶的分泌,从而加重胰腺炎的病理生理进程。

  另外,72小时的肠黏膜通透性改变时间点又是亟待解决的关键问题。

  对SAP患者实施早期应用EN的疗效在许多临床试验中得到了证实。

  2002年的一项研究显示,早期接受EN治疗的SAP患者与接受TPN治疗的患者相比,系统性炎症反应减轻和病程缩短的患者较多,经CT检查证实的存在胰腺坏死的患者显著减少(44%对75%),感染相关并发症发生率显著降低(28%对50%)。

  2007年,有研究者对36项随机对照临床研究进行的荟萃分析表明,早期应用EN的界定时间为36小时;早期应用EN可使感染发生率降低50%,住院时间减少2.2天,死亡率降低48%,延迟应用EN可加重患者的热卡不足,并相应延长接受机械通气治疗的时间,延长住院时间,增加感染发生率及总的并发症发生率。

  益生菌治疗尚存争议

  对于在应用EN过程中加入益生菌是否能改善SAP预后的认识,似乎不像益生菌在其他疾病治疗中的应用那么顺利。

  2008年,荷兰学者在《柳叶刀》杂志上发表了一项研究,该研究显示,对于SAP患者,预防性使用复合菌株益生菌不能降低患者感染性并发症的发生危险,反而会增加死亡危险。因此,应禁止对SAP患者应用益生菌治疗。

  迄今为止,虽然尚无与上述荷兰学者研究结果相反的研究结果公布,但是,仍然有许多关于应用益生原可改善SAP预后的研究结果公布。

  ■总结

  对SAP患者进行早期营养干预,联合应用TPN与EN,可以取长补短,特别是在一些EN应用困难的患者中,在TPN制剂中加入以谷氨酰胺为代表的免疫营养因子,可加强对肠黏膜的保护,改善患者的预后。早期合用TPN和EN已成为标准的治疗模式。

  在SAP的治疗中,营养支持经过了艰难的发展进程,传统的以通过补充热卡及营养底物改善营养状态来改善疾病预后的概念,已经转变为通过补充营养因子包括免疫营养物,达到对炎性介质或细胞因子的调控,阻止系统性炎性反应的发展,防止多器官功能衰竭,改善疾病转归目的的治疗理念。

  关于EN的应用,尤其是在SAP患者中的早期应用,也是SAP治疗理念的重要转变和进步。

  从疾病治疗的角度来看,“营养物质”的提供已超出支持的范围,被视为一种治疗更为合适,故而应提出“营养治疗”的理念。

  尽管在SAP的营养治疗中还存在许多尚未解决的问题,仍需要更多的临床试验为我们提供证据,但尽快建立SAP患者应用营养治疗的概念是十分必要的。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
学术会议
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)
中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)
国际感染病学会(ISID)
美国感染病学会(IDSA)
美国微生物学会(ASM)
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