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患者产生低磷、低钾、低钙的原因与处理


复旦大学附属中山医院 吴国豪

病史摘要

  1、一般情况:

  男性,83岁。因虚弱、纳差、精神状态变化数日而被邻居送入院。患者一人独居,邻居反映患者平时自己买菜、做饭,长期酗酒。近1个月来患者的健康状况和活动能力明显下降,饮食量明显减少,近日出现精神状态变化并离家出走,邻居发现后将其送入院。

  2、入院后体格检查:

  体温38.1℃,脉搏78次/分,呼吸24次/分,血压110/65mmHg。身高175cm,体重58kg。皮肤干燥而皱折,口唇轻度干裂。消瘦,恶病质貌。心、肺无特殊,腹部凹陷,未见胃、肠型,腹部未扪及肿块,肠鸣音存在。四肢肌肉萎缩。

  3、辅助检查:

  红细胞4.36×10^12/L,血红蛋白118g/L,血细胞比容34.2%,血小板202×10^9/L,白细胞10.7×10^9/L,白蛋白30g/L,前白蛋白0.15g/L,尿素氮5.0mmol/L,肌酐76μmol/L,葡萄糖5.4mmol/L,甘油三酯1.8mmol/L,总胆固醇5.0mmol/L,钠145mmol/L,钾4.0mmol/L。

  4、治疗经过:

  患者入院后常规饮食,但进食量很少,精神状况无明显改善。入院后第4天出现高渗性脱水表现,肌酐、尿素氮增高,给予5%葡萄糖及0.45%生理盐水,但患者高钠血症未能纠正,补液量从75ml/h增至150ml/h。入院后第7天患者出现急性呼吸衰竭,转入ICU进行机械通气支持,脱水症状无明显好转,可能与摄入水量不足和肾浓缩功能减退有关。考虑到患者近来体重下降明显,营养状态评价提示存在中重度营养不良,白蛋白25g/L,血磷0.74mmol/L,血钙1.09mmol/L,血镁1.0mmol/L。给患者置入鼻胃管进行肠内喂养,热卡目标为20kcal/kg/d,逐步增加。
病例分析

  1、该患者产生低磷血症的原因是什么?

  低磷血症在住院患者中较常见,尤其是在危重患者中更易发生。有研究发现,约3.1%的住院患者存在中等程度的低磷血症,在危重患者中其发生率高达18%~28%。低磷血症有时是短暂的,主要与呼吸性碱中毒而使磷转移至细胞内,细胞外液扩张,或应激反应所致的高血糖有关。当然,低磷血症也可能是磷缺乏所致。该患者由于长时间没有正常进食,呈恶病质状态,入院后1周未接受营养支持,这些可能是该患者发生低磷血症的原因。此外,该患者也可能存在再喂养综合征的危险,再喂养后的低磷常见于危重患者或营养不良患者进行营养支持的48小时内。该患者在住院期间输注含葡萄糖的液体,也可能造成血磷下降。另外,患者的低磷血症可能与长期酗酒有关,因为慢性乙醇中毒患者低磷血症发生率高达50%,尤其是在停止饮酒时更易发生。因此,该患者低磷血症的原因可能是多方面的,与其长时间摄入不足、过度通气所致的呼吸性碱中毒、长期酗酒等有关。

  2、随着患者肠内营养量逐渐增加至全量,患者的血磷进一步下降到0.26mmol/L(0.8mg/dl),同时出现低钾、低钙,其原因如何,怎样处理?

  当摄入碳水化合物、氨基酸等营养素后,刺激机体合成代谢及糖酵解,促进磷进入细胞内而降低了血磷水平,这是住院患者发生低磷血症的最主要原因。尽管对该患者所定的热量目标并不高(20kcal/kg/d),但仍然出现此现象。钾与磷一样是合成代谢所必需的离子,主要存在于细胞内。当营养支持时,机体合成代谢增加,则钾的需要量也随之增加,如没有及时增加摄入量,即可导致低钾血症。一般说来,每合成1g氮需要3mmol钾,每合成3g糖原就需要1mmol钾。此外,应激状态下为防止高血糖常给予一定剂量的胰岛素,胰岛素的摄入则促进骨骼肌和肝细胞摄取钾。血钙的降低往往是低磷血症的不良作用,因为在供给机体一定量磷的同时,就有一定量的钙被利用。

  由于该患者存在严重的低磷血症,临床上应该通过给予磷酸钠或磷酸钾来提高血磷水平,由于该患者同时存在低钾血症,而过多的钠摄入会增加水储留,故以提供磷酸钾为好。有学者推荐对于血磷低于0.32mmol/L(lmg/d)患者,按照0.32mmol/kg补磷,但对严重低磷血症者剂量应适当加大。一般文献推荐的输注速度为6~8小时,也有人提出对重症患者可在2~4小时内给予。监测血磷应在补磷结束后1~2小时进行,使其有时间进入细胞内。当血磷达到0.65~0.74mmol/L(2~2.3mg/dl)时才停止静脉补磷。此外,口服磷酸钠或磷酸钾也是有效的补磷方法。对该患者我们将20mmol磷酸钾加入到250ml生理盐水中,在2小时内输完,输注结束后2小时测血磷仍低,在随后的数天内重复使用。由于该患者同时存在低钾血症,我们在补充氯化钾的同时,考虑到该患者可能存在再喂养综合征,进一步监测其血镁,发现同时有低镁血症,作了相应处理。

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