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交叉·融合——消化与肝病学术领域年度盘点
2009-12-31



  12月31日是一个让每个人都回首的日子。翻阅着今年刊出的《中国医学论坛报·消化肝病周刊》,回顾1年来开过的会议、公布的研究、发表的综述、出台的指南,给我们最深刻的印象是:消化肝病专业正在与其他学科相互交叉、相互渗透。周刊主编郑桂香与编辑孙晓庆、杜佳梅对过去一年消化肝病学术领域的一些重大事件进行了盘点,并采访了10位知名专家。本期D1~D6版将逐一为读者展示事件原委、专家心声。

  消化系统包含的器官多,纵贯人体,其疾病表现和治疗手段不可避免地会与其他系统交叉,这一年,消化科医生对此有了更多关注。

疾病交叉

  许多消化系统疾病患者在发病过程中会出现系统外合并症,某些系统外表现有时甚至为首发症状(见2009年8月27日D1~D3版)。

  食管:在胃食管反流病(GERD)的食管外合并症中,与反流相关的包括哮喘、咳嗽、喉炎、龋齿等。

  胃:作为一种几乎与人类进化同步的细菌,我们对幽门螺杆菌(Hp)的了解主要集中在胃内疾病方面,但近年发现,在口腔、肠道和胆道也均有Hp的存在,此外,证据显示,根除Hp可缓解特发性血小板减少性紫癜(ITP),这使得欧洲和中国有关Hp感染诊治指南已将ITP列为Hp根除适应证。

  肝脏:丙型肝炎除了引起肝损害,还与许多肝外疾病相关,研究最多的是HCV与糖脂代谢相互作用引起的肝脏脂肪变性、胰岛素抵抗和2型糖尿病。今年9月《肝脏病学杂志》(hepatology)上一项研究显示,HCV可影响脂代谢,增加肝脏细胞因子的产生,从而导致肝内胰岛素抵抗。

  非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)一直由肝病科医师诊治,但目前越来越受到内分泌代谢科医师的关注,原因就在于,更多的研究表明,NAFLD很可能是代谢综合征在肝脏中的表现,此外,NAFLD患者往往伴血清肝酶水平升高,而后者与代谢综合征及糖代谢异常密切相关。

治疗交叉

  心内科与消化科的联系从未像今年这样密切。质子泵抑制剂(PPI)与氯吡格雷的相互作用,从年初争论到岁末,我们对这一事件进行了跟踪报道。虽然没有最终结论,但通过本报在2009年5月主办的圆桌会议,心内科、消化科与临床药学专家至少初步达成以下共识:①严格掌握抗血小板治疗适应证,识别高危患者;②“按需”使用PPI,对接受抗血小板治疗的患者进行出血监测。

  当冠心病介入治疗患者接受择期内镜操作时,抗血小板治疗会导致内镜操作出血危险增加,如停用抗血小板治疗又导致血栓事件危险增加,如何处理两者的矛盾呢?2009年12月美国胃肠病学会(ACG)与美国心脏病学会(ACC)共同推出的白皮书中指出,对于血栓形成高危患者,如果临床许可,择期内镜应延期(见2009年12月17日D1版)。

  消化内镜操作也正逐渐由内科扩展到了外科。这一年,上海长海医院消化科成功实施1例经胃内镜肝脏囊肿开窗引流术,这是国内首例严格意义的经自然腔道内镜手术(见2009年10月8日D1~D4版)。

  在《腹腔镜手术治疗糖尿病的探索》一文中,作者郑成竹教授认为,内外科疾病谱并非一成不变,腹腔镜手术治疗糖尿病,过去鲜为人知,现在则可行,而且疗效显著(2009年7月23日,D4~D5版)。

  2010年,《中国医学论坛报·消化肝病周刊》将会更加关注多学科合作,期待消化科医师在多学科合作中发挥重要作用。

■人物

  与10位消化肝病专家近距离接触,倾听他们的心声:


  1、这一年最大的收获和遗憾是什么?

  2、您给自己1年的表现打多少分?

  3、这一年国家为您做了什么,您为国家做了什么?

  4、明年您必须要做的一件事是什么?

  5、如果有一次长假旅行的机会,您打算去哪儿?

■事件


  PPI与氯吡格雷

  PPI相关不良事件

  欧美乙肝指南相继更新

  发现HCV 20年

  IBD生物治疗

  降糖与胰腺癌

  胃肠病学与肝病学的聚散

  多学科阻击脂肪肝

  NOTES时代

  预防NSAID相关胃损伤

PPI与氯吡格雷:恩怨未了

  因心血管病而需要长期接受氯吡格雷等抗血小板治疗的患者日益增多,随之而来的是抗血小板治疗相关的上消化道事件数量的攀升。联合应用质子泵抑制剂(PPI)似乎能够解决这一问题。但2009年发表的一系列有关联合应用奥美拉唑等PPI可影响氯吡格雷抗血小板作用的研究又使人们对此忧心重重。

  PPI引起心梗或ACS再入院增加

  有关氯吡格雷和PPI联用患者的转归问题,一直存有很大争议。2009年年初,美国食品与药物管理局(FDA)就氯吡格雷与PPI相互作用发出药物安全性信息。

  1月8日《加拿大医学会杂志》在线发表的研究和3月4日《美国医学会杂志》(JAMA)上的研究分别显示,氯吡格雷与PPI联合应用可增加患者心梗再发危险和因急性冠脉综合征(ACS)再次入院危险。两药联用的安全性问题成为关注焦点。

  GOGENT研究结果似乎消除了顾虑

  2009年9月召开的经导管心血管治疗学术年会(TCT2009)上公布了GOGENT研究结果,即氯吡格雷与奥美拉唑两药联用不增加患者的相关临床事件。

  GOGENT研究是针对两药相互作用而设计的随机对照试验,终点为临床事件,其结果具有较高的证据级别。因此,这似乎打消了人们的担忧。

  厂家最新资料使FDA发布药物警告

  但在2009年岁末,氯吡格雷生产厂家向FDA递交的一份新的研究资料又打破了这种平静。该研究显示,奥美拉唑可使氯吡格雷的活性代谢产物及抑制血小板凝集作用减小近一半。

  为此,FDA发布警告,避免联合应用这两种药物。如果服用氯吡格雷的心梗或卒中高危患者接受奥美拉唑治疗,将无法获得氯吡格雷的全部抗血小板作用的保护。两药不同时服用也并不能削弱这种影响。

  当然,这远不是PPI与氯吡格雷相互作用的最终结论,需要今后更多高级别的研究来证实。

  链接:PPI如何影响氯吡格雷的活性?

  氯吡格雷的抗血小板活性主要由其肝细胞色素P450氧化的代谢产物CYP2C19所决定,而PPI又恰可抑制CYP2C19活性。随机研究证实,冠脉介入治疗术后服用阿司匹林和氯吡格雷的患者,如同时服用奥美拉唑,则氯吡格雷抗血小板活性显著降低。

PPI相关不良事件:不能不说

  PPI:全球最常用的处方药之一

  质子泵抑制剂(PPI)具有高效、低毒的特点,目前已成为全球最常用的处方药之一。2006年,该类药物在全球的销售额达70亿美元,占据了药品市场较大的份额。而在近年,奥美拉唑成为了非处方药品,这也就意味着更多的患者可自由选择和使用该类药物。

  PPI可引起肺炎、矿物质吸收不良

  良好的安全性并不意味着没有副作用,随PPI大量应用(包括一定比例的不适当应用)而来的是不良事件的激增。

  2009年3月,《美国胃肠病学杂志》(Am J Gastroenterol 2009,104:S)针对抑酸治疗相关不良反应出版了一辑增刊。在该专辑中,几位作者分析了大量相关文献,对PPI等抑酸治疗相关不良反应进行归纳和总结后发现,奥美拉唑通过抑制胃酸分泌可影响维生素(Vit)C、VitB12和铁的吸收。

  他们还发现PPI等抑酸治疗与社区获得性肺炎发生危险升高有关。2009年5月,《美国医学会杂志》(JAMA)发表的一项大样本前瞻性研究也显示,PPI治疗可使医院获得性肺炎的发生危险增加30%。

  此外,PPI还与艰难梭菌相关性腹泻等消化道细菌感染、矿物质代谢及骨折等的发生存在一定的相关性。

  PPI引起的酸突破

  夜间酸突破在应用PPI的人群中较常见。今年7月的《胃肠病学》(Gastroenterology)上的一项研究显示,健康受试者在停用2个月疗程的PPI治疗后,有高达44%的受试者出现至少1次酸相关症状,而在安慰剂组,该比例仅为15%。

  如何应对PPI的不良反应

  虽然有关PPI不良反应研究仍有待深入研究,但在PPI如此大量应用的情况下,国内专家呼吁,须重视PPI的合理应用,严格适应证,将PPI仅用于可真正获益的患者,并采用合理的疗程与剂量,最大限度减少不必要的PPI使用;还应重新考量降阶梯抑酸治疗方案是否合理;另外,当给患者处方PPI时,应告知其可能的不良反应。

乙肝防治:欧美指南相继更新

  今年2月,欧洲肝脏研究学会(EASL)推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》(J Hepatol)。2009年8月,美国肝病研究学会(AASLD)网站公布了第4版《慢性乙型肝炎临床指南》,该指南是在2007年版指南基础上进行的修订。

  EASL指南——提出治疗3个终点

  新版EASL指南强调,治疗前应对肝病进行评价,并提出治疗终点的3个层次:①理想的治疗终点(表面抗原(HBsAg)清除或转换),②满意的治疗终点(HBeAg血清转换),③有益的治疗终点(HBV-DNA检测不到)。

  此外,新版指南还放宽了乙肝治疗适应证,推荐当患者HBV-DNA水平高于2000IU/ml和(或)血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平超过1倍正常上限,肝活检或其他有效非创伤性标志物显示为中度至重度活动性坏死炎症和(或)纤维化时,均应考虑治疗。

  在药物选择方面,新版EASL指南推荐恩替卡韦和替诺福韦作为一线治疗的核苷类似物。

  AASLD指南——推荐一线与二线用药

  新版AASLD指南依然从以下4个方面对慢性乙型肝炎进行了阐述:评估慢性HBV感染患者、预防HBV感染、管理慢性HBV感染者、治疗慢性乙型肝炎。

  对一线和二线抗病毒药物的更新是新版AASLD指南中最大的变化。2007年版指南公布时,美国批准用于成人慢性乙肝治疗的药物只有6种,新版指南则增加了替诺福韦的相关内容,并推荐替诺福韦与恩替卡韦为抗乙肝病毒治疗的一线用药,阿德福韦酯转为二线。聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)依旧被推荐为无肝硬化慢性乙肝患者的一线选择。

  新版指南还扩宽高危人群的筛查范围,建议中度流行区人群和即将接受肿瘤化疗或长期免疫抑制治疗的患者,也需要接受HBV筛查,这主要基于近期美国疾病预防控制中心对HBV筛检人群推荐的改变。此外,在HBV耐药救援策略、特殊人群治疗方面,指南也进行更新。

  中国乙肝指南——呼之欲出

  虽然欧美指南具有一定的权威性和先进性,但当其指导中国乙肝患者的临床治疗时,很可能会出现“水土不服”的问题。我国现行的乙肝指南还停留在2005年版本,新版指南将会在2010年与广大肝病医师见面,让我们拭目以待!

发现HCV 20年:狼真的来了

  以往的研究显示,在丙肝病毒(HCV)感染病史超过20年的患者中,肝硬化、肝癌和肝病相关死亡的发生率分别为10%~50%,1%~23%和4%~15%。

  日本的教训——应该引起警惕

  2009年8月《肝脏病学》(Hepatology)刊登了日本学者进行的一项研究。他们在日本一个HCV高流行区对1125例HCV抗体阳性者(758例为HCV携带者,367例为非HCV携带者)进行了为期10年的前瞻性队列研究。结果显示,与非HCV携带者相比,HCV携带者发生肝脏相关性死亡的危险显著增加。

  研究者认为,监测HCV携带者的病毒载量和丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平对于识别肝细胞癌(HCC)高危患者具有重要意义。

  日本的HCV感染高峰发生于第二次世界大战期间,当时日本年轻人静脉吸毒和卖血现象非常普遍,造成了HCV的迅速传播,由此导致了几十年后终末期肝病相关死亡率的增高。

  在发达国家——吸毒与性传播成主因

  今年是发现HCV 20周年。20世纪80年代,人们经研究证实了非甲非乙型肝炎病毒的存在,1989年,由米歇尔·霍顿(Michael Houghton)医生领导的研究组发现了丙型肝炎病毒。

  20年来,HCV感染的流行病学发生了变化,在许多发达国家,血和血制品污染已基本灭绝,静脉吸毒和性传播成为HCV感染的主要途径。在发展中国家,不安全治疗性注射,医疗机构和口腔诊所消毒操作的不严格、监管不严的输血以及静脉吸毒和性传播仍是HCV的主要传播途径。

  我国的形势严峻——不容乐观

  事实上,我国每年法定传染疫情报告系统显示的丙肝病人数呈逐年上升趋势,2008年,我国报告的丙肝发病人数约12万例,是2003年的6倍。2009年12月,安徽霍山医院15例患者因血液透析感染HCV一事再次引起了医务工作者和公众的关注。

  希望其他国家的历史教训和长期研究结果能对我们有所借鉴,我们不会重蹈覆辙。

IBD生物治疗:向前迈一步

  炎性肠病(IBD)是全球面临的共同问题,在亚洲等地区的发病率也呈上升态势。自肿瘤坏死因子(TNF)α英夫利西、阿达木单抗等问世以来,不断发展的生物制剂为IBD的治疗带来巨大进步,IBD治疗已进入生物制剂时代。

  SONIC研究新结果证实联合治疗疗效

  全球多中心SONIC随机双盲研究是在中重度克罗恩病(CD)患者中比较早期联合免疫抑制治疗与常规治疗疗效的研究。今年11月的世界胃肠病大会(GASTRO 2009)上,研究者公布了该研究的最新结果。

  结果显示,接受英夫利西与硫唑嘌呤联合治疗患者的长期临床缓解率显著高于单独接受硫唑嘌呤治疗者,尤其是有明确炎症活动证据(C反应蛋白[CRP]基线值≥0.8mg/dl)的患者获益更大。这提示,根据CRP等炎症指标可预测哪些患者能从抗TNFα治疗中获益,以避免不必要的治疗。

  抗TNFα治疗疗效可预测

  预测疗效是提高疗效的有效手段,这也是IBD生物治疗研究的热点之一。

  在GASTRO 2009会议上,有研究显示,CD患者英夫利西谷值血药浓度高与其黏膜愈合好呈显著相关。检测抗完整英夫利西抗体比抗英夫利西片段抗体更具有临床应用价值。

  还有研究者报告,中重度溃疡性结肠炎(UC)患者治疗前疾病活动指数升高,血清抗中性粒细胞核周抗体阳性和携带白介素23受体基因变异纯合子,可作为英夫利西早期应答的预测指标。

  岁末,《消化道》(GUT)杂志上发表的一项研究显示,在接受英夫利西治疗的UC患者中,血清中检测不到英夫利西预示其结肠切除危险升高约9倍。

  抗TNFα治疗未能降低总手术率

  治疗IBD的最终目标是降低手术率和死亡率,但英夫利西的应用目前似乎并未使该目标实现。

  今年,《美国外科医生》杂志的一项研究显示,自1998年英夫利西在美国被批准用于治疗IBD以来,截至2005年,共有39万例IBD患者接受该治疗。但2005年与1998年相比,英夫利西的应用未能使IBD的总体手术率降低,外科治疗仍是IBD的主要治疗手段。

  因此,未来的IBD治疗征程仍然任重而道远,还需要进行大量的研究工作。

降糖与癌症:一石激起千层浪

  降糖治疗可致胰腺癌吗?这是2009年带给糖尿病患者和医生的一个担忧与困惑的问题。

  数项研究显示降糖治疗可致肿瘤

  2009年8月的《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志上美国M.D.安德森癌症中心李(Li)等的研究显示,胰岛素的应用与胰腺癌风险相关。该研究历时4年,是一项以医院为基础的病例对照研究,共纳入973例胰腺癌患者和863例对照。

  无独有偶,就在2009年6月,欧洲糖尿病研究学会的官方期刊《糖尿病学》(Diabetologia)杂志网站刊登了4项回顾性队列研究,其中3项的结果提示,甘精胰岛素的应用可能与糖尿病患者的肿瘤风险增加相关。为此,美国食品与药品管理局(FDA)还发布了对甘精胰岛素的安全警示。

  前者是在癌症患者中观察到的结果,后者是在糖尿病患者中得出的结论。研究人群有所不同,但结果却惊人相似,这在某种程度上弥补了以上研究统计学效力不足的局限,增加了降糖治疗与癌症风险相关的可信度。

  降糖可致肿瘤吗?各方谨慎观望

  面对凶险的胰腺癌和庞大的需要降糖治疗人群,该如何看待这些研究结果?一时间众说纷纭,国内外各大相关学术机构也纷纷发表声明,指出4项回顾性登记研究结果不具结论性,提醒各方理性对待。中华医学会糖尿病学分会也于7月21日召开专家会议,对上述研究结果进行了分析和讨论,同时发表声明,希望帮助医生对此事作出正确判断,并避免不必要的过度反应。

  许多问题尚有待解决

  目前许多问题还是未知,但有一点可以肯定,那就是,仅凭这几项研究,谈“胰”色变,尚为时过早。由于糖尿病有可能是胰腺癌的一种征象,故两者之间的某些联系可能存在因果倒置,许多因胰腺癌引起糖尿病的患者需要使用胰岛素。因此,只有在长期应用胰岛素的患者中,胰岛素与胰腺癌之间的相关性才能得到更为正确的评估。

  期望新的一年有进一步的研究结果公布,为我们解开这个谜团。

胃肠病学与肝病学:是聚是散

  2008年10月,《美国胃肠病学杂志》(J Am Gastroenterol)发表了美国梅奥医院学者的一篇评述,作者指出,肝病学近年来发展迅速,并使患者获益巨大,但这导致目前在医师培训等方面肝病学与胃肠病学渐行渐远。作者因此发出疑问,这种局面有利于亚学科发展吗?

  两学科是否应分手?AASLD主席联合说不

  2009年1月,《美国胃肠病学杂志》(J Am Gastroenterol)刊登了由美国肝病研究学会(AASLD)前任、现任及候任主席联合撰写的文章,文中针对肝病学与胃肠病学“分手”作出回应,他们强烈反对肝脏病学与胃肠病学分手这种说法,认为胃肠病学与肝脏病学应更近些,分开只能削弱双方的力量。

  为解决消化医师培训中的问题,三位主席建议,对肝移植科等专业的肝病医师,应至少进行1年的综合胃肠病学知识培训;对于胃肠科医师或全科医师,也应定期进行最新的肝病学知识培训,以应对复杂肝病患者。此外,美国内科委员会要求胃肠病学医师在3年的综合胃肠病学培训中,须有肝病学内容的培训。

  中国专家的观点:适合的才是最好的

  中国专家根据中国国情对胃肠病学与肝病学分离的问题发表了看法。他们认为,学科发展的应顺应时代的变化和患者的需求。我国病毒性肝炎患者数量巨大,现有的肝病医师不能满足需求,因此现阶段还应该加强培养肝病专科医师及胃肠专科医师的肝病知识和诊治技能的培训。

  在医师培训方面,应借鉴美国的经验,两个学科应尽快联合建立专科医师培训制度。

  美国四大学会联合发布消化病医师培训报告

  临近2009年岁末,美国胃肠病学会(AGA)、美国消化内镜学会(ASGE)、美国胃肠病学院(ACG)以及AASLD四大学会又同时在各自官方杂志上刊出特稿《消化科培训特别工作组报告》。

  该报告首先不建议胃肠病学和肝病学医师的培训和认证工作分家,广义的胃肠病学概念,应包括胃肠病学和肝病学。其次,报告分别对移植肝病学、非移植肝病/胃肠病学、高级介入内镜学、胃肠病学/肝病学研究人员及胃肠肿瘤病学的培训流程作出了规定。

  胃肠病学与肝病学是分是和,这恐怕还会继续争论下去,怎样才更适合学科发展、更符合患者利益,实践才是检验真理的标准。

阻击脂肪肝:多学科集结

  我国NAFLD发病率增长迅速

  今年1月份,《肝脏病学杂志》(J Hepatol 2009,50:204)发表了我国学者范建高等的一项研究,该研究显示,随着经济的发展,人们生活方式的改变,中国非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病率在过去的10年间有了成倍的增长。在某些富庶地区,发病率已高达15%,现已经成为继病毒肝炎之后的又一“杀手”。

  NAFLD可进展为终末期肝病

  NAFLD可进展为肝纤维化和肝硬化等晚期肝病,这在美国和欧洲已成为无可争议的事实。在今年11月《消化道》(Gut 2009,58:1538)杂志上,美国罗切斯特梅奥医院学者的一项长期随访显示,儿童期NAFLD发展为终末期肝病可能仅需不到20年的时间。

  此外,还有充足证据表明,NAFLD可进展为肝细胞癌,有些患者甚至可能不经过肝硬化而直接发生肝细胞癌。

  应对NAFLD——多学科须联手

  早在2001年,中华肝病学会就成立了脂肪肝和酒精性肝病学组,消化肝病科医师在阻止NAFLD向晚期肝病进展过程中发挥了巨大作用。但是,随着研究不断深入,NAFLD与代谢综合征的关系也正日益受到人们的关注。

  多项研究显示,NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤,其发病率的增加与肥胖(尤其是中心性肥胖)、2型糖尿病和代谢综合征密切相关。NAFLD是代谢综合征的一个组分,是代谢综合征的肝脏表现。因此,NAFLD相关研究也从肝病领域延伸到多个不同学科。

  2009年12月5日,中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组在海南博鳌成立,以利于多学科与交叉学科密切合作,从而满足NAFLD患者不断增加的临床需求。此外,学组成员还与糖尿病专家、肝病专家共同组成“NAFLD与相关代谢紊乱诊疗共识”小组,就相关问题展开充分讨论,该“共识”不久即将推出。

  未来,在阻击脂肪肝的战役中,肝病医生与内分泌医师将携手应战。

NOTES时代:拥抱还是观望

  经自然腔道内镜手术(NOTES)是采用软式内镜为治疗工具,不经皮肤切口,而经口、阴道、直肠等自然腔道,对腹腔疾病进行治疗的方法。NOTES的出现完全打破了传统手术体表入路的固有模式,是对外科理念的一种更新。

  从梦想走向现实

  1998年,美国5所大学专家组成“阿波罗”小组,专门从事NOTES研究;2004年,约翰斯·霍普金斯大学克鲁(Kalloo)等报告了他们的动物实验,证实了经胃打孔进入腹腔进行操作的可能性,并正式提出了NOTES的概念;2005年,美国胃肠与内镜外科医师学会(SAGES)的外科医师和美国消化内镜学会(ASGE)的内镜专家组成了经自然管壁内镜外科评估与研究学会(NOSCAR),并发表了NOTES白皮书;2007年,法国特拉斯堡大学马雷斯科(Marescaux)完成世界首例人体NOTES试验——经阴道腔镜胆囊切除术,这一研究堪称NOTES从实验阶段走向临床应用的里程碑。一时之间,无切口外科手术的梦想俘获了许多人的心。

  然而,正如当年的腹腔镜手术,NOTES在发展过程中也遇到许多怀疑、甚至是批评,更多的人则选择了观望。

  从起步走向成熟

  2009年7月10日,NOSCAR委员会宣布,即将在美国全国范围内,开展一项前瞻性多中心人体试验,对NOTES胆囊切除术与常规腹腔镜胆囊切除术进行比较,从而对NOTES的安全性与有效性进行评估。研究者预计在美国6~8个医学中心招募200例左右的患者。这标志着NOTES研究在充满荆棘的道路上又迈出了重要一步。

  中国的首例

  对于中国的NOTES研究者们,2009年也是具有非常意义的一年。继去年年底成功实施国内首例腹腔镜辅助下经胃内镜腹膜后淋巴结活检后,今年3月,第二军医大学附属长海医院李兆申、王东等又成功实施1例经胃内镜肝脏囊肿开窗引流术。术者完全凭借软式内镜完成操作,没有借助腹腔镜,这是国内首例严格意义上NOTES。

  虽然,NOTES目前还面临很多问题,如腹腔入路的选择、内脏穿刺孔的闭合、手术器械的研发以及医师的培训等,但日新月异的科技发展为NOTES,乃至整个微创外科的发展提供了支撑,鼓励人们在无切口手术的路上不断探索。

预防NSAID相关胃损伤:美加所见略同

  据统计,在长期应用非类固醇类抗炎药(NSAID)的患者中,有大约25%会发生消化性溃疡,当阿司匹林与其他NSAID合用时,则会进一步增加上消化道(GI)不良事件危险,另外,环氧合酶2(COX-2)抑制剂和传统NSAID也与心血管(CV)事件危险增加相关。

  两大指南几乎同时出台

  如何平衡应用NSAID的益处和由此带来的GI危险和CV危险呢?2009年3月,加拿大胃肠病学联合会和美国胃肠病学会(ACG)不约而同地推出了长期应用NSAID的推荐指南。

  美国指南刊登于ACG官方杂志《美国胃肠病学杂志》(Am J Gastroenterol 2009,104:728)。加拿大的指南由21人组成的共识小组制订,刊登于《消化系统药理与治疗学》(Aliment Pharmacol Ther 2009,29:481)杂志。两部指南均提出,对于需要长期服用NSAID患者,首先要评估其是否真的需要。

  美国观点

  美国指南认为,对于需要接受NSAID治疗且存在高风险(例如之前有溃疡出血,或者存在多种GI危险因素)的患者,如果必须进行抗炎治疗,可采用COX-2抑制剂,同时应用米索前列醇或大剂量质子泵抑制剂(PPI)。

  加拿大观点

  加拿大指南强调,应用NSAID的基本原则是,采用最低有效剂量和最短时限。除了进行GI危险评估外,还必须进行细致的CV危险评估,之后再决定选择何种药物以及是否需要胃保护策略。例如,GI和CV均低危患者,可单独应用传统NSAID;低GI高CV危险患者,全剂量萘普生比其他NSAID的CV危险低;高GI低CV危险患者,COX-2抑制剂加PPI可提供最佳的GI保护。

  看上去,两部指南的分析已经很全面了,但其中源自随机对照临床试验及系统荟萃分析的A类证据还不多,多数推荐意见只是基于专家观点。要想真正解决这一问题,还得踏踏实实地进行高质量的试验。

我的2009——萧树东(上海仁济医院)


  国家在金融危机中克服困难,使祖国富强,10月1日国庆阅兵给我留下深刻印象。

  2009年最大的收获就是成功主办了第六届上海国际胃肠病学会议。会议的参会者有500余人,邀请到国内外讲者100余人(境外学者60余人)。

  2009年没有什么遗憾,我给自己这一年的表现打9.8分。

  这1年为国家做了应做的工作。国家在金融危机中克服困难,使祖国富强,10月1日国庆阅兵给我留下深刻印象。

  2010年,将《胃肠病学杂志》(J Dig Dis,英文版)改为双月刊,该杂志创刊于2000年,现为季刊。

  2010年我没有长假的打算。

我的2009——樊代明(西安西京医院)


  经过努力,我们在2009年成功地申请到了2013年世界胃肠病大会的主办权。

  如何办好这个大会,是我们今后3年的重要任务,我们要召开多学科的联合会议,不断练兵,锻炼我们的队伍,为2013的世界胃肠病大会积累经验。

  2009年最大的收获是中华医学会消化病分会联合其他3个分会申办在中国召开2013年世界胃肠病大会获得成功,我将担任这次大会的主席。

  这一年没有太大的遗憾,我过得很充实。

  我给我自己这一年打8分,因为我还没有做到最好,还要继续努力。

  2009年,我的团队获得了国家科技进步一等奖,我们还获得了973课题,本人作为首席科学家。我个人又再次当选为中华医学会消化病分会主任委员。这些都是国家给予我的荣耀和施展才能的平台,我要在这个平台上努力唱好戏。

  今后3年内,我们要召开多学科的联合会议,为办好2013年的世界胃肠病大会不断练兵,积累经验。

  我的工作日程安排中没有任何长假。但我明年将去美国参加消化重要的学术组织和知名专家沟通、交流,为2013年的世界消化病大会作准备。

我的2009——庄辉(北京大学医学部)


  2010年我必须做的一件事是:保持健康的身体、心态与思想,努力做好本职工作,出色完成国家交给的任务。

  2009年,我国病毒性肝炎防治工作取得重大进展。卫生部公布,我国一般人群HBsAg携带率由1992年的9.75%降至7.18%,HCV抗体流行率也由1992年的3.2%降至0.43%。今年最大的遗憾是,我国《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》修订工作未能如期完成。

  2009年,国家为我们提供了一个稳定、和谐的社会环境,为我们提供了较多的科研经费。我参与承担了“十一五”以及863和973等多项科研项目。

  2008年汶川发生地震后,我曾受卫生部派遣,到灾区指导防病工作。如果有一次长假旅行的机会,我打算去四川地震灾区,看看重建后的灾区和灾区人民的生活。

我的2009——贾继东(北京友谊医院)


  我从未跟家人一起外出度假,如果有机会,我会带着家人去一个小岛,在那静静地考虑一下平时没有时间想的问题,如人生最重要的是什么?工作和生活的真谛是什么?

  先说这一年的遗憾吧,为保证质量,我的门诊不能无限制地加号,而且有时由于其他重要任务而不得不取消门诊,因此就不能给所有想找我的患者看病,作为医生,这是我的一大遗憾。

  2009年我非常有幸获得“首都十大健康卫士”称号,并由庄辉院士亲自为我颁奖。我之所以非常看重这份荣誉,是因为这是由广大群众投票选出的,是人民群众对我工作的认可。我给自己这1年的表现打7分。

  2010年最希望做好的一件事就是,明年3月在北京成功举办亚太肝病学会(APASL)年会。这是首次在中国大陆举办,也将是参会人数最多、规模最大的1次APASL年会,希望在这次大考中,中国肝病界能够交上一份满意的答卷。

我的2009——林三仁(北京大学第三医院)


  在学会中任职,就是要给学科发展提供服务。北京在消化疾病领域处于领先优势,作为北京医学会消化疾病委员会主委,我感到由衷的高兴。

  在2009年的第九次全国消化病学学术会议上,北京分会所提交的论文数量最多,北医三院又是投稿最多的医院。在临床研究方面,北京市也走在前列。在新一届消化病学委员会中,4位副主任委员中有2位来自北京,下一任主任委员也出自北京。

  这些都说明北京在消化病学领域仍保持领先优势,作为北京医学会消化疾病委员会主委——一个为学科发展提供服务者,为此感到由衷的高兴。我给我自己打6分。

  这些年我从来没有过休假旅行计划,明年也没有。2010年必须要做的一件事情就是,要举办一个胃食管反流病规范化诊治培训班,使基层医师对该病有一个正确的认识。

我的2009——钱家鸣(北京协和医院)


  2009年,我最大的收获莫过于《北京协和医院消化疑难病剖析111例》一书的问世,该书正是秉承了张孝骞教授的‘医生要靠正确的临床思维指导临床工作’这一思想精华。

  2009年,我最大的收获莫过于《北京协和医院消化疑难病剖析111例》一书的问世。我院消化科创始人、老主任——张孝骞教授曾反复强调,医生要靠正确的临床思维指导临床工作。

  该书正是秉承了他这一思想精华,收集了我科近5年比较典型的疑难或特色病例,历经2年精雕细琢而成,是老中青三代十几位同仁心血的凝聚。今年适逢张孝骞教授诞辰112周年,我想这是向张老奉上的一份答卷,更是对他最好的追怀。

  今年最大的遗憾是,我父亲的病情日趋加重,作为女儿和医生却无法为他阻挡疾病。其实在临床中,又有多少患者,他们就如同亲人需要我们的帮助,而我们常是那么无奈。我所能做的就是,牢记我父亲“淡泊名利,做人们所需要的人”的教诲,努力工作,为更多患者解除病痛。

我的2009——赵玉沛(北京协和医院)


  如果用三个词来概括我的2009,那就是激情、超越和圆梦。

  2009年是收获丰硕的一年。我个人非常荣幸地获得首届周光召临床医师奖。我院普通外科获得英国爱丁堡皇家外科学院、香港外科医学院住院医师、专科医师培训基地的联合认定,这标志着协和医院这个传统的住院医师培养基地又开始了新的征程。

  我们外科学分会200余人在全球最具影响力之一的美国外科医师年会上亮相,举办“中国之夜”大型招待酒会,显示了中国医学的崛起。

  我的遗憾就是无法让门诊楼前排队挂号的每一位患者能及时就诊,因此我给我自己打8分。

  如果2010年我有一次长假机会,我一定会去西藏看望我院的援藏医疗队员,兑现我的承诺。

我的2009——魏来(北京大学人民医院)


  2010年必须完成的一件事是,结合国内外研究的进展和我们自己的研究,与国内一些著名教授共同完成《丙型肝炎》书的编写。

  2009年最大的收获是获得了关于丙型肝炎的国家十一五重大科技专项的资助,这是历史上从未有过的对医学研究的极高资助。最大遗憾是因条件的限制,不能有更多的合作单位参加到该项目中来。

  如果把我在2009年的工作比作几道考题的话,应该说每一道题我都做了,但有些做得不太好,我给自己打8分。

  我对国家最大的贡献是参加了体检条例的修改,提出对入学体检等不应设置检查乙型肝炎表面抗原的门槛。

  如果2010年有一次长假旅行的机会,我很想去法国和英国,因为他们的丙肝控制网路建设得很好,包括多个社区、多个医院和多个中心的实验室,形成了有机的联动,我希望能从中得到借鉴。

我的2009——李兆申(上海长海医院)


  如果有一次长假旅行的机会,我想到边远地区的基层医疗单位,教教当地的医生做胃镜,开展一些基础的消化内镜技术。

  2009年,历时多年的课题“消化内镜专业人才在职培训新模式的探索和实践”获得国家教学成果二等奖,我非常高兴,这表明消化内镜的培训和教育模式终于得到了国家的认可。遗憾的是,中国很多地区的消化内镜培训仍然存在很多问题,如缺乏正规的培训方法、人才和教师。如果以10分制来给自己的表现打分,我想是9分。

  今年国家给予了我很多机会和支持,如“胰腺癌上皮内瘤变3期分子标志物在胰腺癌早期诊断中的价值”获得国家自然科学基金重大国际合作项目的支持,我会坚持我的研究方向,争取早日攻破胰腺癌难题。

  2009年我必须要做的就是坚守工作岗位,做好医生服务好病人,做好研究解决临床难题。

我的2009——柯美云(北京协和医院)


  这么多年,我们一直在匆匆忙忙中度过,希望2010年我们在一起的时候,能够回首往事,感悟人生。

  今年中华医学会消化分会动力学组申请到2011年“亚洲神经胃肠病学和动力研讨会”的主办权,作为学组成员之一,我由衷地感到高兴。

  在门诊经常接触到一些因消化症状和心理障碍而就诊的学生,来自学校和家庭的因素在其发病中起重要作用,这使我感到很遗憾。希望全社会都能重视教育研究,培养出身心健康的人才。

  2009年国家给我许多学习和进步的机会,我坚守我的岗位,为病人的诊治尽心工作。

  如果以10分制来给自己的表现打分,我想我能给自己打8分。

  如果有一次长假旅行的机会,我希望能和我的先生一起去看看孩子,和他谈谈人生的许多经历和感想。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
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