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医师报专访:临床路径,医生工作模式的革命
2009-12-17


  目前,在我国不同地区、不同医院、不同治疗组或者不同医师针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。而源自西方发达国家的临床路径,则是根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式,患者无论在哪家医院都通过同一模式接受治疗。如今,这一早已为人们所认识的模式将在我国广泛推广。近日,卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》,拟用两年时间,在全国50家较大规模医院试点建立112种疾病(病种)的临床治疗规范。从检查到用药、护理等诊疗行为都有严格标准。

  消息发出后,社会上不少人为此叫好,认为此举可以减少费用,但一些医生却感到疑惑,临床路径建立后对医生的临床工作能带来哪些好处和帮助,又可能会遇到哪些问题?是否会造成医疗行为僵化?对此,我们特请到三位专家对此进行解读。

  推行临床路径,提高医疗质量

  上世纪80年代,美国一些医院将临床路径引入到医院管理中。这种可以保证预期效果、缩短住院日、节约护理费用的方式,已为美国近60%的医院所应用,且实现了从外科向内科、急性病向慢性病、院内向社区医疗服务、单纯临床管理向医院各方面管理扩展。

  对此,四川大学华西医院院长石应康教授指出,当前,医生治疗疾病往往依靠个人经验,同一疾病的治疗过程,从步骤、程序到具体措施,每个医生都不尽不同,难以辨别孰好孰坏,而临床路径正好能解决这个问题。临床路径通过循证医学的指引,作为证据让医生形成共识。“医生按同一方式、步骤治疗疾病,医疗效率和质量就能得到保证,不仅容易辨别好坏,且易于改进。”

  石应康认为,指南是临床治疗某种疾病的指引,不可能细化到医疗过程的每一个步骤,而临床路径可以做到对医疗全程的每个步骤的细化,并在医护人员之间形成共识。而随着医护人员对临床路径的熟悉,未来甚至可以细化到每个时段。

  据了解,由于此前各医院对同一种疾病的诊疗要求不一致,以剖宫产手术为例,有的医院规定患者3天就可以出院,有的则要7天,导致医疗行为千差万别。

  北大人民医院院长王杉教授强调,作为公立医院改革的重要内容,临床路径管理试点工作的开展是十分必要和及时的。需要明确的是,这一概念并不是人们所理解的临床流程,而是基于循证医学的临床路径管理模式,循证医学的运用应基于实证依据。这意味着,相关的医疗机构必须根据本院实际情况,遵循循证医学原则,确定完成临床路径所涉及的内容。

  对于临床路径是否如患者所期待的那样可以减少患者花费,石应康表示,降低费用是排在第四位的目标,前三位依次是质量、效率、安全。通过临床路径节省的费用主要是省去因过度治疗、疗效不确切的治疗,或缩短了平均住院日所得的费用。临床路径最主要的好处在于提高医疗质量,提高工作效率

  近年,我国一些医院开始实施临床路径,并取得了一定的效果。尤其在今年,卫生部多次组织相关部门的专家,就临床路径的实施进行了多次论证,《临床路径管理试点工作方案》就是多次论证的结果。这次试点的22个专业、112个病种,基本上都是常见病、多发病,其治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少,且对医疗水平的要求并不算高,属于平均水平。

  工作模式革命,带来全新挑战

  国外推行临床路径的时间长达十几年甚至更长,且过程没有想象中那么容易。

  近年,我国一些医院开始临床路径,并取得一定的效果。如卫生部在《子宫腺肌病临床路径》2009版中,明确了妇科多发病的诊断依据、治疗方案、出院标准等,提出此类疾病的住院时间一般不超过12天,并详细列出必查项目,可选择的检查,应该服用的药物等。

  那么我国在推行临床路径过程中又会遇到哪些问题呢?

  “最大的困难在于医生习惯于凭借个人的知识和经验诊疗,而临床路径把个人的知识和经验变成群体的、循证的共识,这对医生来说肯定是工作模式的革命。”石应康一语道出了临床路径可能遭遇的“拦路虎”。

  “医生学习和成长主要靠个体、经验的累积,让他们完全放弃自己的经验,去相信别人的,这对个人的认知是一种挑战。其次,在进行临床路径的过程中,医生需要不断学习,寻找大样本、多中心的临床数据说明哪些治疗、检查是不需要的,予以删减。医生应通过学习、商量说服治疗小组其他成员,把共识变成每一步的临床路径,然后把临床路径变成临床实践,最后在实践当中不断完善和改善。”石应康说。

  通过组织培训,提高团队协作性

  对于临床路径的认识无论是社会还是医务人员都需要时间,毕竟这涉及多学科多部门,内容涵盖疾病的诊疗流程,检查、治疗的项目、顺序和时限等多个方面。

  王杉表示,临床路径的实施涉及整个医疗团队,提高医疗组成员之间的团队协作性,营造团队凝聚力和建立共同价值观是医院和医生迫切的问题。

  为此,今年年初,北大人民医院就开始了这方面的学习和培训。王杉指出,要更好地实施临床路径,就必须通过培训和学习,让相关科室和人员尽快熟悉。方法成熟才能达到改进医疗质量、促进医院管理水平提高的目的。

  目前,多家试点医院对临床路径病种的选择各有不同。据悉,四川大学华西医院已就白内障治疗临床路径进行探索,并将设立门诊。

  王杉指出,相关试点医院也有必要组织医务人员,对其进行培训,帮助大家了解、熟悉临床路径包含的内容和执行流程,就实施过程中的焦点问题进行探讨,提高相关人员参与的主动性和团队协作能力,提高医疗执行效率。

  临床路径:规范与僵化的分水岭

  “临床路径的应用,首先反应在诊疗行为的统一。如脑血栓从用药、检查检验到手术都严格按规范执行,灵活性差,医生将很难操作。”山东某医院负责人说。南京某三甲医院妇科专家则指出:“每名患者的情况不一样,治疗需要个性化,而临床路径管理是否太千篇一律了?”

  那么,实行临床路径真的会造成诊疗行为僵化吗?“事物总是变化着的,完成任何一个任务不可能千篇一律。而临床路径管理本身就是以临床最新技术为依据,尽管针对某种疾病事先设计好诊断和治疗路线,但所设立的内容并不是一成不变的,而是始终会与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致。同时,临床路径也是整个治疗过程行之有效的记录模式,该模式允许治疗方案根据患者的具体情况进行恰当的调整。因此,不会僵化医生的行为。”王杉指出。

  北京中日友好医院胸外科主任刘德若则表示,认为制定众多行业规范让医生遵守,就会限制其创新,这是概念的混淆。创新和规范都是医学界需要解决的问题,创新一定要在制度的限制下完成,如果仅强调创新,将很难保证医疗安全。毕竟医生进行的多为常见病和多发病的治疗,规范显得尤为重要。而且,规范的增多不代表限制了医生的创新,我们应该看到,国外的规范比我国多,但是他们的创新并没有少。

  “当然,临床路径、规范等规定不能变成治疗的‘捆绑’式规定,把握要有度。为防僵化,要强调发挥医生的主观能动性。”刘德若说。

  建议

  卫生部选择50家医疗机构推广临床路径管理,目的是为积累经验并提供实践依据。然而,这些医疗机构的级别和水平并不相同,如果实行同一个标准,实际效果恐怕难有可比性。若在技术水平相近、医疗设备相近的医疗机构实施,效果可能会更好。

  ——王杉

  临床路径涉及的疾病范围还应扩大,并应全面推行。实际的情况是,医生的水平差距较大,有些医生在治疗时并没有很好的执行指南,可能对于临床路径的概念的理解和操作会比较差。

  ——刘德若

  同一个病种,参与的治疗组越多,需要达成共识的医生越多,难度就越大。医院如能把工作细化,将共识范围缩小,则更容易达成共识。

  ——石应康

  必须在临床路径的基础上融入卫生经济学的理念,才能建立起真正的临床路径,才能真正起到规范医疗行为,降低成本、提高质量的作用。

  ——王杉

  临床路径对病种、病情有很大的选择,患者年龄过小或过大,病情严重或复杂的,可能就需要比较个体化的方案,但是有相当一部分的病种是可以实现治疗统一的。

  ——石应康

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
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美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)
中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)
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美国感染病学会(IDSA)
美国微生物学会(ASM)
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