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处方点评:多思考,少误解


广东省中山市古镇人民医院 邱世犹

  药师点评处方应有临床思维。医生开方用药注重患者在治疗过程中的各种变化,以及用临床指标来衡量药物治疗效果。而药师注重药物本身的性质,特别是药理、药化、药物相互作用、不良反应和药品价格等,这实际上是侧重于理论上的研究结果,强调用药的安全性、准确性、合理性和经济性,但缺乏与患者临床症状、指标的结合,所以药师在点评处方时有时与临床实际脱离,这是药师的自身知识结构偏窄,缺乏临床药物治疗经验问题,药师对此应有清醒的认识。

  药师在审查和点评处方时,要更多地从临床思维角度考虑,如一些诊断与用药不相符,配伍不合理,即便是出现在同一处方上,药师也要从医师如何开出这张处方的角度多进行一些思考,必要时与医生及时进行沟通,不要轻易下结论,随便把“不合理用药”的矛头对准医生。

案例1

  【病情介绍】

  患儿男性,3岁。临床诊断:化脓性扁桃体炎。

  【处方】

  ①0.9%氯化钠注射液100ml,注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.0,Sig:i.v. gtt q.d.

  ②5%葡萄糖注射液80ml,注射用炎琥宁50mg,Sig:i.v. gtt q.d.

  ③5%甲硝唑注射液150ml,Sig:i.v. gtt q.d.

  【用药分析】

  有人认为甲硝唑主要用于抗厌氧菌,而用于化脓性扁桃体炎是不适宜的,其实这种片面分析是不对的。

  人体黏膜部位是厌氧菌的聚居地,如口腔黏膜、鼻黏膜、肠黏膜等都有一定数量的厌氧菌存在,常规情况下,这些部位感染时容易混合厌氧菌感染(特别是免疫力低下的儿童、老人、危重病人),所以主张用药时兼顾厌氧菌用药能收到事半功倍的效果。

  我们知道,化脓性扁桃体炎常见致病菌为乙型溶血性链球菌和金葡菌,在脓性分泌物增多的情况下,厌氧环境会有利于细菌的混合感染。头孢哌酮舒巴坦钠为第三代头孢菌素类药物,对革兰阳性菌的作用较弱,但对溶血性链球菌和肺炎链球菌敏感,抗厌氧菌作用极差。所以必要时可以联合使用抗厌氧菌药物治疗。

  有学者报道,将288例化脓性扁桃体炎患儿分为对照组153例,观察组135例,对照组采用常规抗炎治疗,观察组在常规抗炎治疗基础上辅以甲硝唑。结果发现,观察组患儿的退热时间与治愈天数明显短于对照组,且副作用不明显。统计学处理显示,有显著性差异(P<0.05)。结论为:在常规抗炎治疗的基础上辅以甲硝唑治疗化脓性扁桃体炎疗效快且肯定。

  当然,如果使用的药物本身有抗厌氧菌作用(如青霉素类、克林霉素)时,就不要再使用甲硝唑。

案例2

  【病情介绍】

  患儿,男性,7岁。因皮肤瘙痒、有灼热感就诊。近期无药物治疗史,未食不明食物。体格检查:上身起形态不一的红色风团,皮肤无损,T 37.9℃。血常规化验结果:RBC 4.43×10^12/L,WBC 31×10^9/L,N 84%,临床诊断:急性荨麻疹。

  【处方】

  ①0.9%氯化钠注射液100ml,葡萄糖酸钙注射液10ml,Sig:i.v. gtt

  ②0.9%氯化钠注射液250ml,注射用阿奇霉素0.2,Sig:i.v. gtt

  ③西替利嗪片10mg×2,Sig:5mg q.d. p.o.

  ④阿奇霉素颗粒125mg×4,Sig:125mg q.d.次日起口服

  ⑤炉甘石洗剂100ml,Sig:外用

  【用药分析】

  荨麻疹是一种变应原引起的急性或慢性皮肤炎症反应。引起荨麻疹症状的重要炎症介质是组胺。药物治疗原则通常采用抗组胺、降低血管通透性、对症处理为基本原则。在皮肤无溃烂时,不使用抗菌药物。

  本例患者除了使用抗组胺、降低血管通透性药物外、还使用了抗菌药物,是否存在不合理用药?其实了解荨麻疹的病因,我们就不难发现医生有其使用抗菌药的理由。荨麻疹的常见病因有食物及食物添加剂、药物、各种感染因素(如细菌性上感和病毒性上感、真菌和寄生虫等),此外,胃肠疾病、代谢障碍、内分泌障碍和精神因素亦可引起。从患者的症状及血液化验结果看,医生凭经验判断极有可能与细菌(如金葡萄)感染有关,故医生选择在采用抗组胺药物的同时,佐以阿奇霉素治疗。

  临床实践证明,该患儿经上述药物治疗后症状消失,体温也恢复正常。所以药师在点评该处方时不能认为诊断与用药不相符,多请教医生,方能提高自己的专业水平。

案例3

  【病情介绍】

  患儿4岁,女性,因发热、咳嗽、气短就诊。体格检查:T 38.3℃,两肺可闻及中、细湿性啰音,肺部X线摄片见肺纹理增粗,有点状、斑片状阴影,血常规化验结果:WBC 18×10^9/L,NEUR 0.88,临床诊断:急性支气管肺炎。

  【处方】

  ①葡萄糖氯化钠注射液100ml,注射用头孢他啶1.0,Sig:i.v. gtt b.i.d.

  ②5%葡萄糖注射液50ml,氨茶碱注射液40mg,地塞米松注射液3mg,Sig:i.v. gtt

  ③5%葡萄糖注射液150ml,注射用阿奇霉素0.1,Sig:i.v. gtt

  ④肺力咳合剂100ml,Sig:10ml t.i.d. p.o.

  ⑤小儿清热宁颗粒6包,Sig:1包 t.i.d. p.o.

  【用药分析】

  头孢他啶为β内酰胺类抗菌药,属于繁殖期杀菌剂,而阿奇霉素为大环内酯类抗菌药,属于速效抑菌药,两者合用可能出现疗效拮抗作用,降低药物疗效,故有药师认为二者不宜配伍。其实这仅仅是停留在理论上的概念,实际上两者联合用药效果较单独应用效果好。

  从病原体分析,引起支气管肺炎有细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎等。而细菌性肺炎是最常见的肺炎,常见的细菌有肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体等,流感杆菌亦可致肺炎,其它细菌感染少见。弄清病原体虽然有利于治疗,但由于细菌培养结果滞后,门诊难以广泛应用,无助于早期诊断。故临床多采用经验性治疗。

  2005年出版的《抗菌药物临床应用指导原则》也指出,社区获得性肺炎的经验治疗,重症患者宜选第三代头孢菌素±大环内酯类。现有研究表明,阿奇霉素不但可以覆盖革兰阳性菌、支原体等非典型病原体,还能穿透细菌的生物胞膜,与头孢菌素类产生协同作用。

  从处方用药顺序看,先用繁殖期杀菌剂,后用速效抑菌药正体现了药理学应用原则,也无不妥。临床治疗结果也表明,该患儿经上述药物治疗4天,临床症状大为好转。“一个是杀菌剂,一个是抑菌剂,两者不宜配伍”的说法,要根据临床实际具体分析,不能一概而论。

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