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我们为什么会误诊


北京协和医院 吴东、沈悌

  所谓误诊,是指接诊者在收集资料、分析病情、产生假设以及进行判断时,出于主观和(或)客观的原因,没有做出正确诊断,造成诊断错误,诊断遗漏或诊断延迟。诊断是一个包含了诸多环节的复杂过程:(1)医生通过病史和体检,完整地收集诊断信息;(2)分析和解释信息,寻找诊断线索;(3)根据线索产生诊断假设;(4)进一步收集信息(补充病史、重复体检,进行化验),以验证或排除假设;(5)得出初步诊断;(6)通过随访和观察,评估和修正已有诊断。上述任何一个环节发生错误,均可能导致误诊。误诊是常见的临床现象。美国每年有44000~98000人因医疗差错而死亡,超过了交通事故和艾滋病的死亡人数,占所有死因的第8位,其中相当一部分是误诊所致【1】。同样是美国,由尸检证实的严重诊断错误比例高达23.5%【2】。误诊对医疗质量和患者安全已构成严峻挑战。

  与其他自然科学不同,临床医学的核心内容,包括患者的症状和医生的诊断都有一定的主观色彩,都有一定的不确定性,这就决定了误诊难以完全避免。为什么?首先,人类对疾病的认识有一个逐渐深入的过程。很多疾病最初我们并不认识,自然也无法诊断。肺血栓栓塞症(肺栓塞)是外科患者术后猝死的重要病因,而临床却长期对该病缺乏了解,很多猝死患者被误诊为冠心病。在Medline上用“Pulmonary embolism”作为主题词进行检索,发现1990年之前的综述仅有825篇,而1990年至今则猛增至2410篇,说明对该病逐渐引起重视。临床对肺栓塞的了解越深入,误诊也会越少。其次,疾病本身有一个发展的过程。不少疾病在病程初期缺乏典型表现,诊断难度较大,而随着病程进展,该病的特征性表现逐渐显露,诊断才变得相对容易。最后,病史是公认的最重要的诊断信息,而患者经常需要回忆才能提供病史,很难完全避免错漏。有些极为重要的病史若非医生主动询问,缺乏医学知识的患者不一定会主动提供。当前医患关系紧张,不少患者对医生缺乏信任,更是增加了医生采集病史的难度。

  误诊一旦发生,轻者延误治疗,增加患者痛苦,重者可导致患者伤残甚至死亡。因此,尽管误诊难以完全避免,但我们绝不能因此而心安理得。作为医生,我们有责任尽量减少误诊,保证患者安全。研究表明,除客观原因外,医生错误的临床思维对误诊的影响不容忽视。美国一项研究发现,74%的误诊系由医生判断或分析错误所致,而因医生知识技能欠缺所致只有4%【3】。由此可见,医生在思考诊断时遵循正确的思维方式,避免临床思维错误,对于减少误诊意义重大。以下介绍一些常见的诊断思维错误。

  1、过于自信(overcofidence):临床工作紧张繁忙,经常需要迅速做出诊疗决策,医生的经验水平和自信程度对决策效率影响很大。很多高年资医生在考虑诊断时,并不是先提出诸多假设而后再逐一验证,而是将当前病例与记忆中各种疾病的特征表现迅速比对,直接得出诊断结论。这种临床思维被称为“模式识别”(patten recognition)。“模式识别”是一种直线式的思维方式,操作简明,进程迅速。尤其当患者病情危重或人数较多(如急诊室),需要迅速判断和干预时,“模式识别”对临床决策有很大帮助。当一例剧烈腹痛、血尿和大汗的患者走入急诊室,有经验的外科医生可立即做出肾绞痛的诊断。然而,任何一种思维方式都不可能完美,一定程度的自信确实有助于提高决策效率,但过于自信却可能使医生低估病情的复杂性,满足于已有诊断,提前终止(premature closure)对其他可能性的思考,从而造成误诊。对于上述病例,肾绞痛固然是合理的诊断假设,但若医生过于自信,过早地下结论,就可能漏诊腹主动脉瘤,造成致命后果。我们须充分认识到诊断工作的复杂性和自身能力的局限性,善于修正和反思已有结论,才能不断提高诊断水平。

  2、思维偏倚(thinking bias):所谓偏倚是指各种因素对思维造成干扰,使医生临床思维发生偏差和错误。常见的诊。断思维偏倚包括代表性偏倚(representativeness bias)、可获得性偏倚(availability bias)和确认偏倚(confirmatory bias)【4】。

  代表性偏倚是指仅根据病情某一方面的特征来估计诊断,而忽视了其他信息(例如患病率)对诊断的影响。具体而言,当某病既像A,又像B时,若A较B常见,则诊断为A的可能性要大于B。但在实际工作中,若病情与某一罕见病相似,而医生对该罕见病又比较了解,则容易产生代表性偏倚,过高估计患该病的可能性。例如一例长期发热、关节炎和脑膜炎的患者,多位医生会诊均认为结核可能性大,但经治医师认为是莱姆病,原因是其新近诊断过一例莱姆病,二者临床表现很像。但要知道,莱姆病在我国远不如结核常见。当结核和莱姆病均能解释临床表现时,病因为结核的可能性显然大于莱姆病。结果该患者脑脊液和关节液培养均出现抗酸杆菌,最终确诊为结核。

  可获得性偏倚是指医生思考诊断时固守思维定势,难以突破自身知识背景的限制。当代医学专业不断细分,致使很多医生知识面狭窄,鉴别诊断只能囿于自己的专业领域,却没有能力从整体上把握病情。例如:一例阵发性心悸、出冷汗、高血压的年轻女性,客观检查均正常,却被多家医院内分泌科误诊为嗜铬细胞瘤。经过仔细询问病史,结合阴性检查结果,最终确诊为惊恐发作。由于患者已形成强烈的心理暗示,坚信自己患有嗜铬细胞瘤,经过艰苦的心理辅导和药物治疗才得以控制病情。西方医学界的名言“If you were a hammer,the whole world looks to you like a nail”,反映的正是可获得性偏倚对临床思维的影响。可见,培养医学人才须注重通科教育的理念【5】。年轻医师在进入专科之前,应接受充分的二级学科训练,夯实基本功,拓宽知识面,才能切实保证医疗质量。

  确认偏倚是指医生做出诊断假设后,有意识地寻找能够支持自己结论的证据,而对其他信息,尤其是与诊断假设矛盾的信息,有意无意地予以忽略。英国哲学家弗朗西斯·培根说:“错误的信念经常比真理更能迎合人类的心理”,说得正是确认偏倚对思维的影响。确认偏倚的特点在于先入为主,使医生拘泥于错误判断而不能自拔。例如一例系统性红斑狼疮(SLE)的患者突发高热,心率增快,皮肤发凉,意识障碍,血培养为金黄色葡萄球菌,ICU会诊医生高度怀疑脓毒症休克;但经治医生坚持认为是狼疮活动,认为心率和皮温变化是SLE自主神经病变,意识障碍是SLE脑病,甚至血培养阳性也被解释为污染。最终患者没有得到及时的抗感染治疗,数小时后因不可逆的休克而死亡。

  3、思维锚定(anchoring):很多医生都会在一定程度上青睐自己原来的诊断,不愿加以放弃。但应当认识到,疾病是一个动态发展的过程,即使诊断完全无误,也只能反映我们对疾病某一阶段的认识。做出诊断后,仍然要继续主动思考,进一步评估、完善,甚至推翻原有诊断。如果思维僵化,对病情新的变化和发展视而不见,就像轮船被锚定一样,就可能造成误诊。例如一例老年女性,因乏力、气短就诊,化验提示小细胞低色素贫血,经补铁治疗后好转,诊断似乎可以告一段落。但经治医生并不满足于缺铁性贫血的诊断,而是怀疑患者有慢性隐匿出血,最终通过胃镜检查发现早期胃癌,经手术治疗后患者痊愈。

  综上所述,诊断是医生认识病情的复杂的思维过程,正确的临床思维是避免误诊的关键。在做出初步诊断后,仍需追踪疾病新的发展和变化,推敲原有判断,做出新的结论。新的结论又必须放在临床实践中再检验,再补充,再修正,这样的过程反复多次,最终才能在医生脑海里产生最合乎实际的,也最为合理的诊断。就像列宁说的那样:“一切科学的抽象,都更深刻、更正确、更完全地反映着自然”。诊断过程中理论和实践不断互动的认识过程,符合唯物辩证法的认识规律。作为临床医生,我们应认识自身知识水平和思维方式的局限性,尽可能避免各种偏倚对判断造成影响,在新证据面前勇于否定自己,才能减少误诊,更好地为患者服务。

参考文献
  1. Altman DE, Clancy C, Blendon RJ. Improving patient safety -- five years after the IOM report. N Engl J Med. 2004 Nov 11;351(20):2041-3.
  2. Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L. Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA. 2003 Jun 4;289(21):2849-56.
  3. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005 Jul 11;165(13):1493-9.
  4. Klein JG. Five pitfalls in decisions about diagnosis and prescribing.BMJ. 2005 Apr 2;330(7494):781-3.
  5. 秦成勇, 王荣, 黄深. 综合性医院设立普通内科势在必行. 中华内科杂志. 2003 Nov 1;42(11):756.

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